- Fysiotherapiewetenschap.com

Praktijk fysiotherapie kan niet zonder theorie. Betekenis van de dis- en consonantietheorie voor de cognitie van pijn


Prof. dr. Rob Oostendorp, revalidatiewetenschapper, fysiotherapeut | Dr. Han Samwel, klinisch psycholoog


Prof. dr. Rob Oostendorp, revalidatiewetenschapper, fysiotherapeut
- Emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboudumc, Nijmegen
- Voormalig wetenschappelijk directeur, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort
- Emeritus hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde Farmacie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel.
- Erelid Internationale Researchgroep Pain in Motion, Vrije Universiteit Brussel, Brussel (www.paininmotion.be)
 
Dr. Han Samwel, klinisch psycholoog
- Afdeling Medische Psychologie en Academisch Centrum voor Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen
- Afdeling Medische Psychologie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen


Samenvatting

Patiënten met (chronische) pijn volgen vaak slechts in beperkte mate de adviezen op om te (blijven) oefenen en fysiek actiever te blijven. Dit heeft een negatieve invloed op de behandeleffectiviteit. Tot nu toe wordt in de literatuur geen goede verklaring gevonden voor deze beperkte adherence. In dit artikel wordt een mogelijke theoretische verklaring gezocht in de cognitieve dissonantietheorie. Deze theorie laat zien dat de communicatie tussen de fysiotherapeut en de patiënt klachtonderhoudend kan werken. Veel patiënten met dreigend chronische pijn hebben angst voor pijn en zijn geneigd om pijn inducerende oefeningen en activiteiten te vermijden, dus ook pijn inducerende instructies voor het oefenen buiten de therapiesessie. In het contact met de fysiotherapeut zoekt de patiënt naar signalen om het vermijden van de oefeningen en fysieke activiteiten te legitimeren. Fysiotherapeuten zijn vaak zelf meer of minder angstig voor het induceren van pijn. In de communicatie met de patiënt geeft de fysiotherapeut daarom, vaak onbewust, zijn angstcognities door in de vorm van verbale, para- en non-verbale signalen aan de patiënt die deze vervolgens interpreteert als legitimering voor zijn vermijdingsgedrag, De fysiotherapeut doet dit bijvoorbeeld door invoelend te reageren op pijntoename. Deze reacties worden door de therapeut geïnterpreteerd als empathisch en daarom therapeutisch van aard. Echter, de patiënt interpreteert deze als een bevestiging van zijn eigen angst voor de pijn en daarmee als een bevestiging voor zijn vermijdingsgedrag. Dit samengaan en versterken van elkaars angstcognities wordt iatrogene symbiose genoemd.
Het voorkomen van iatrogene symbiose en daarmee het verhogen van de adherence van de patiënten kan worden bereikt door het consequent negeren van pijnsignalen van de patiënt, zowel verbaal als para- en/of non-verbaal. Empathisch handelen dient daarom binnen de behandelrelatie gedefinieerd te worden als het professioneel vermogen om, vanuit het inleven in de gevoelens en behoeften van de patiënt, te handelen in overeenstemming met het bereiken van de behandeldoelstellingen op langere termijn. Op deze manier kan het bewust zijn van iatrogene symbiose een springplank vormen naar een optimaal behandelresultaat.
 

Inleiding

Een veel gehoorde kreet tijdens nascholingscursussen, die ik heb gegeven in mijn professionele loopbaan, was ‘Het moest vooral praktisch zijn en niet te veel theorie’. De fysiotherapie is door deze grondhouding bijna ‘kopje-onder-gegaan’. Gelukkig waren er met mij een groot aantal collega’s die voortdurend, met vallen en opstaan, hebben geprobeerd de praktijk een wetenschappelijk onderbouwde theoretische basis te geven. Dat was in het begin van mijn loopbaan zo (1964) en dat is nu nog zo (2014). Theorieën veranderen en hebben een half-waarde-tijd van een aantal jaren. Dit geldt zeker voor de inzichten in de psychologie, fysiologie en pathofysiologie van de nocisensoriek en pijn. In deze bijdrage bespreken Han Samwel en ik de con- en dissonantietheorie in relatie tot cognitie van pijn, een theorie die zowel voor de patiënt als voor de fysiotherapeut van groot belang is.   
Voor (manueel) fysiotherapeuten zijn het sturen en oefenen van functies en activiteiten (oefentherapie), het teweegbrengen van articulaire bewegingen (manuele therapie) en het informeren en adviseren de meest frequent toegepaste verrichtingen bij de behandeling van patiënten met pijn in het bewegingssysteem (1). De kern van deze verrichtingen bestaat uit uitleg over het oefenen en het gradueel verhogen van de belasting van functies en activiteiten in intensiteit en over beïnvloedingsmogelijkheden van pijn. Het doel van deze verrichtingen bij patiënten met pijn is het leren en volhouden van nieuw beweeggedrag waarbij pijngerelateerde cognities worden verondersteld mee te veranderen met dit aangeleerde gedrag. Expliciete cognitieve technieken worden weinig toegepast door fysiotherapeuten, wel elementen van cognitieve technieken zoals het tijdgebonden verhogen van fysieke activiteiten (graded activity), het verminderen van bewegingsangst door blootstellen aan angstgerelateerde activiteiten (graded exposure) en het aanleren van een actieve ‘coping’-strategie, in overeenstemming met de aanbevelingen in verschillende richtlijnen (2-7).
Uit een onderzoek onder een representatieve groep fysiotherapeuten in USA blijkt dat ‘activity scheduling’ de meeste gebruikte cognitieve techniek is (50%) en dat bijna alle deelnemende therapeuten geïnteresseerd zijn in het toepassen van andere cognitieve technieken waaronder ‘cognitive restructuring’ (75%) (8). De meest frequent genoemde barrières voor het toepassen van cognitieve technieken in dit onderzoek zijn: 1. onvoldoende kennis van deze technieken; 2. moeilijk te integreren in de behandeling; 3. onvoldoende openstelling van patiënten voor deze technieken; 4. cognitieve technieken zijn geen onderdeel van fysiotherapie. Ook recent kwalitatief onderzoek onder fysiotherapeuten in Australië geeft grote tekorten en barrières aan in de kennis van de theorie en de toepassing van psychosociale factoren bij pijn (9). Deze barrières komen overeen met die van Nederlandse fysiotherapeuten die deelnemen aan implementatieactiviteiten van genoemde richtlijnen, en met die van andere hulpverleners. Zeker nu blijkt dat de wetenschappelijke evidentie voor psychologische factoren voor het ontstaan en voortbestaan van chronische pijn in kracht toeneemt, is het de indringende vraag of de fysiotherapie opleiding en de nascholing van fysiotherapeuten moeten voorzien in deze kennis en de toepassing daarvan in de praktijk. Er zijn voldoende aanwijzingen dat een effectieve en doelmatige biopsychosociale richting in de fysiotherapie wenselijk en noodzakelijk is.
 
‘Praktijk zonder theorie is als een blinde op straat.’
Een van de doelstellingen bij patiënten met chronische pijn is het leren en volhouden van een nieuw beweeggedrag in de vorm van het oefenen en blijven-oefenen (exercise adherence), het volhouden van activiteiten thuis (activity adherence) en het fysiek actief worden en blijven (physical activity adherence) (10). Systematische literatuuroverzichten van interventies ter bevordering van ‘adherence’ bij verschillende doelgroepen van patiënten met pijnklachten in het musculoskeletale stelsel en andere stelsels laten een ‘limited or conflicting evidence’ zien (11-16). Hierbij kan gedacht worden aan interventies zoals de soort oefeningen en activiteiten (17), de soort aanbevelingen om actief te blijven, het geven van feedback, het monitoren van het beweeggedrag met behulp van ‘activity monitor’ (18), het spreiden van de afspraken (refresher sessions) en het gebruik van audio- en videotapes.
Uit de bestudering van de tegenstrijdige wetenschappelijke beoordeling van  deze interventies blijkt dat de beoordelaars vooral de methodologische kwaliteit van de onderzoeken als uitgangspunt nemen (zoals onderzoeksopzet, randomisering, blindering en uitkomstmaten) en nauwelijks ingaan op theoretische verklaringen voor de beperkte effectiviteit van deze interventies met betrekking tot de ‘adherence’ in het algemeen (19,20) en tot het oefenen, de thuisactiviteiten en de fysieke activiteit in het bijzonder (21). Een adequate theoretische verklaring voor beperkte effectiviteit van interventies biedt een rationale voor de te onderzoeken interventies en de klinische toepassing van de interventies. Het lijkt dus alleszins de moeite waard om meer inzicht te hebben in de theoretische achtergronden van de vraag waarom de ene patiënt wel adhereert en de andere patiënt niet en de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten met chronische pijn zo beperkt is.
Het doel van dit artikel is het aangeven van een van de mogelijke theoretische verklaringen voor de beperkte adherence aan oefenen, thuisactiviteiten en fysieke activiteiten bij patiënten met (dreigend chronische) pijnklachten over het bewegingsstelsel.

Angst voor pijn
Patiënten met chronische pijnklachten, die hulp vragen bij de fysiotherapeut, hebben vaak de ervaring dat de pijn erger wordt wanneer zij meer bewegen of activiteiten ondernemen. Bovendien hebben zij ook vaak ervaring met eerdere fysiotherapeutische behandeling, ook wel behandel-geschiedenis genoemd. Het verdient aanbeveling om ook de behandel-geschiedenis nauwkeurig te inventariseren tijdens de anamnese omdat deze geschiedenis een positief of negatief effect heeft op de uitkomst van de nieuwe behandelepisode (22).
De logische reactie van de meeste patiënten is om in het (sub-) acute stadium van het pijnprobleem of bij een nieuwe episode van pijntoename pijn uitlokkende of -verergerende bewegingen en activiteiten achterwege te laten in de verwachting dat daarmee pijntoename kan worden voorkomen. Ook worden pijninducerende activiteiten onderbroken in de verwachting dat de ervaren pijntoename daarmee wordt verminderd. Dit blijkt ook vaak zo te zijn en de pijn vermindert meestal na enkele uren of dagen. Bij een beperkt aantal patiënten ontwikkelt zich geleidelijk angst voor bepaalde bewegingen en activiteiten met als attribuerende cognitie dat de pijntoename een signaal is voor weefselbeschadiging en -schade. Door de toenemende angst ondernemen zij in de tijd steeds minder activiteiten met het gevolg dat zij in een vicieuze cirkel van angst, passiviteit, disuse en depressiviteit terechtkomen (23,24). Patiënten ervaren hun situatie met de pijn als eenzaam, zonder uitzicht op verlossing van de pijn en voelen zich gevangen in hun pijnlijke lichaam (25). Ook het zenuwstelsel van deze patiënten is vaak ontredderd, zich uitend in tekenen van ‘central sensitization’ (CS) (26). Het centrale deel van het zenuwstelsel is onvoldoende of niet meer in staat om de nociceptieve en pijnmechanismen te orkestreren met onder meer een aanhoudende inhibitie op motorische functies, fysieke activiteiten en activiteiten in het algemeen (27-30). Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen voor educatie volgens pijn-neurofysiologische inzichten als therapeutische verrichting voorafgaand en tijdens het actieve revalidatieproces staan volop in de belangstelling in de fysiotherapie (31,32).
Op basis van hun opleiding kiezen veel fysiotherapeuten hun interventies veelal vanuit hun biomedische achtergrond en minder tot niet vanuit hun psychologische achtergrond (8). Op welke manier kan de therapeut op een geloofwaardige manier de cognities over pijn van de patiënt veranderen zodat deze ook buiten de therapiesessie het gewenste beweeggedrag en fysieke activiteiten zal (blijven) oefenen?
 
Betekenis van cognitieve dissonantietheorie
Hierbij kan een oude psychologische theorie ons verder helpen, namelijk de cognitieve dissonantietheorie (33,34).
De cognitieve dissonantietheorie gaat ervan uit dat een mens altijd streeft naar een eenduidige en logische situatie (“cognitieve consonantie”). Wanneer hij in een situatie komt die tegenstrijdige informatie geeft of die strijdig is met zijn bestaande, vertrouwde of gewenste cognities, dan zal hij in de omgeving selectief zoeken naar informatie die zijn bestaande, vertrouwde of gewenste cognities bevestigen. Pas wanneer de nieuwe informatie eenduidig is zal hij bereid zijn om zijn bestaande cognities aan te passen.
Deze cognitietheorie zegt dat een mens altijd streeft naar een situatie die voor hem eenduidig is en waarin geen tegenstrijdige of conflicterende cognities verborgen zijn (zie voorbeeld in kader 2). Ook streeft de mens naar het bevestigen van het zelfconcept waarin hij zich definieert als moreel actief en competent. Informatie welke strijdig is met dit zelfconcept kan dan leiden tot dissonantie en interne spanning.  
Het ervaren van cognitieve dissonantie blijkt invloed te hebben op het hulpgedrag van de patiënt. Bij ervaren dissonantie neemt het hulpgedrag van de patiënt toe (35). Het pijngedrag van de patiënt zal dan eerder toenemen dan afnemen. Voor de fysiotherapeutische praktijk betekent dit dat fysiotherapeuten geneigd zijn om in te gaan op het toenemend pijngedrag van de patiënt om de eigen cognitieve dissonantie te verminderen. Ook laat de literatuur zien dat veel fysiotherapeuten vanuit hun biomedische signatuur zelf pijnvermijdende cognities hanteren en van daaruit in hun eigen gedrag de angst voor pijn bij de patiënt laten doorschemeren bij pijngedrag (36-41). Ook hierbij speelt een rol dat, door het ingaan op het pijngedrag van de patiënt, de eigen ervaren dissonantie kan verminderen. Anderzijds blijkt uit onderzoek dat mensen bij een vertrouwde cognitie afwijkende informatie (zoals bij therapeutische pijneducatie vanuit psychologisch en neurofysiologisch perspectief) (42-45) minder waarnemen om zo dissonantie te vermijden (46). Bij patiënten met (chronische) pijn die instructies krijgen om te oefenen en aanbevelingen krijgen om meer actief te zijn, speelt deze dissonantie in de vorm van tegenstrijdige cognities ook, namelijk “Bewegen is beschadigend en schadelijk” terwijl de therapeut hem instrueert om te (blijven) oefenen in het veranderen van zijn beweeggedrag. De patiënt streeft naar cognitieve dissonantiereductie (’cognitieve consonantie’) en zal proberen de vertrouwde cognitie, dat bewegen schadelijk is, bevestigd te zien via de interventies van de therapeut. Daarmee kan hij zijn gedrag en passiviteit voor zichzelf en zijn omgeving rechtvaardigen. Wanneer de therapeut dan in zijn gedrag (zowel verbaal, als para- of non-verbaal) ingaat op het pijngedrag (bijvoorbeeld door te schrikken bij een verbale uiting van pijn door de patiënt tijdens een oefening of door een invoelende opmerking over de pijn te maken), dan zal de patiënt dit onmiddellijk vanuit zijn behoefte aan cognitieve consonantie vertalen als: “zie je wel, de therapeut vindt het ook gevaarlijk” en terugvallen in de vertrouwde cognitie dat bewegen schadelijk is. Vanaf dat moment zal de patiënt in zijn beweeggedrag buiten de therapie vanuit zijn vertrouwde angstcognities niet meer (blijven) oefenen en minder actief zijn. Wanneer een patiënt met bewegingsangst zich bij de fysiotherapeut meldt, is de behoefte van de patiënt om in zijn angst bevestigd te worden (“het is terecht dat ik bang ben”) om daarmee de ervaren eenzaamheid te verminderen (“de fysiotherapeut begrijpt mij”) en de ervaren consonantie voor zichzelf te behouden. De fysiotherapeut gaat er van uit dat het progressief oefenen, het actief-blijven en zijn uitleg over pijn vanuit een neurofysiologisch perspectief als niet-schadelijk voor de anatomische structuren van het bewegingssysteem voldoende zijn om de angst in stand houdende cognities van de patiënt in positieve zin te veranderen. Door deze uitleg zou de angst van de patiënt verminderen en de patiënt bereid zijn om ook buiten de directe behandel- en begeleidingstijd meer te blijven oefenen en fysiek actiever te zijn. Binnen deze processen speelt de therapeutische communicatie tussen patiënt en fysiotherapeut echter, zoals hierboven aangegeven, een grotere rol dan men zich vaak realiseert omdat deze de geloofwaardigheid van de genoemde interventies, het daadwerkelijk veranderen van de angstcognities van de patiënt en daarmee de adherence bepaalt (47,48). Wanneer de therapeut zelf niet consistent is in zijn benadering van de angstige patiënt, zal deze het interpreteren als een bevestiging van zijn angst. Op dat moment versterken het niet-consistente gedrag van de therapeut en het angstige en vermijdende gedrag van de patiënt elkaar en raken zij verstrikt in wat genoemd kan worden ’een iatrogene symbiose’. De term ‘iatrogene symbiose’ is gekozen omdat het enerzijds gaat om een negatieve invloed op het beloop van de klacht door de behandeling zelf en anderzijds omdat het uitdrukt dat de cognities van beide actors (patiënt en therapeut) versmelten en deze cognities daarmee in stand houden. Dit houdt in dat beide elkaars cognities onbewust en ongewild bevestigen en versterken wat het vermijdingsgedrag van de patiënt en daarmee de pijn in stand houden. Zie voorbeeld hieronder.
 
Voorbeeld van de cognitieve dissonantie in de communicatie tussen patiënt en fysiotherapeut.
Een patiënt heeft, op verzoek van een collega, een afspraak gemaakt in verband met aanhoudende pijn in de nek na een ongeval van het whiplashtype (ongeveer 8 jaar geleden). Helaas ontbrak informatie over het verloop van het functioneren van de patiënt in de afgelopen periode en over het behandelverloop en de behandeling. Op de vraag ‘waarmee kan ik u van dienst zijn?’ antwoordde patiënt dat hij zonder pijn wilde functioneren en dat deze pijn werd veroorzaakt door een ‘blokkering’ tussen de eerste en tweede halswervel. Kennelijk zag hij aan mijn gezicht dat dit antwoord mij verbaasde. Toen ik hem vertelde dat het niet waarschijnlijk was dat zijn langdurige pijn enkel en alleen werd veroorzaakt door deze blokkering wekte dit verbazing bij patiënt. Intussen had patiënt mij verteld dat hij al langdurig was behandeld voor deze ‘blokkering’ en dat deze behandeling weinig resultaat had gehad. Ik was gewend om bij patiënten met chronische pijn vragen in de anamnese te incorporeren volgens de SCEGS context (Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedrag en Sociaal) zonder expliciet aandacht te geven aan deze onderwerpen en gaandeweg het gesprek relevante onderwerpen op natuurlijke wijze aan de orde te laten komen. Ik merkte dat het gesprek stroef verliep en dat de spanning tussen patiënt en mij toenam. Mijn benadering van zijn pijn sloot op geen enkele manier aan bij die van de patiënt. Telkens kwam patiënt terug op de blokkering en hij snapte niet dat ik dat ook niet deed. Hij zocht tijdens het consult selectief naar informatie van mijn kant die zijn cognitie over zijn pijn zou bevestigen. Ik had waarschijnlijk meer aandacht moeten besteden aan het verhelderen van de hulpvraag en beter moeten zoeken naar het gezichtspunt van de patiënt. ‘Wat betekent deze blokkering voor patiënt? Welke gedachten heeft hij bij de blokkering? Heeft hij vragen over de blokkering in relatie tot zijn pijn? Ik stond op het punt het consult af te sluiten en twijfelde of een vervolgafspraak wel zin had toen patiënt mij onverwacht de helpende hand bood. ‘Het lukt nu niet om mij op andere gedachten te brengen. Zullen we het volgende keer nog een keer proberen?’ Hij zag aan mijn gezicht dat ik opgelucht was. Een vervolgafspraak werd gemaakt.
Achteraf realiseerde ik mij dat er tijdens dit consult sprake was van cognitieve dissonantie tussen patiënt en mij. Het was beter geweest dat ik mijn vertrouwde werkwijze eerder had laten varen en geen ‘genoegen’ had moeten nemen met de onopgehelderde hulpvraag van patiënt. Ik had moeten doorvragen op de hulpvraag en moeten zoeken naar de betekenis van de blokkering voor de patiënt. Waarschijnlijk was dit consult dan anders verlopen. Patiënten zijn geneigd om de therapeut, bij wie zij onder behandeling zijn, te zien als een rolmodel, iemand die vanuit zijn deskundigheid weet wat goed is voor de patiënt en daar ook naar handelt. Dat betekent dat de fysiotherapeut die de patiënt wil activeren op een consistente manier moet overbrengen dat beweging met daarbij pijntoename niet beschadigend en schadelijk voor de anatomische structuren van het bewegingssysteem is. Alleen op deze manier kan hij actief de angstcognities van de patiënt veranderen.

Empathie
De genoemde iatrogene symbiose wordt verder versterkt door de wijze waarop de therapeut het concept ’empathie’ in de therapeutische relatie definieert. De meest gehanteerde definitie van empathie is: het vermogen om je in te leven in de gevoelens van anderen en in overeenstemming daarmee te handelen (bijvoorbeeld in overeenstemming met de hulpvraag van de patiënt) (49). Handelen betekent in dit verband het inleven in de patiënt tot uitdrukking brengen op verbale, paraverbale en non-verbale wijze. De fysiotherapeut is geneigd om de hulpvraag van de patiënt als uitgangspunt te nemen en het lijden of de angst van de patiënt vanuit een empathisch handelen te benaderen (bijvoorbeeld door bij pijngedrag een invoelende opmerking te maken of in de gezichtsuitdrukking te laten blijken dat hij het lijden meebeleeft) maar dit heeft als gevolg dat hij juist díe informatie geeft aan de patiënt die deze vanuit de behoefte aan cognitieve consonantie zal interpreteren als een bevestiging van zijn angstige cognities voor bewegen en fysieke activiteiten. Wat betekenen consistentie en empathie in het gedrag van de fysiotherapeut?
De fysiotherapeut dient het pijngedrag van de patiënt te negeren in die zin dat hij noch verbaal, noch para- of non-verbaal reageert op dit pijngedrag. Zijn aandacht dient uitsluitend gericht te blijven op het beweeggedrag en het stimuleren van een actiever beweeggedrag van de patiënt. Dit lijkt een minder empathische houding maar dit is slechts schijn. Dit betekent dat het pijngedrag van de patiënt in eerste instantie niet wordt ‘gehonoreerd’. Empathie dient binnen de behandelrelatie gedefinieerd te worden als het vermogen om, vanuit het inleven in de gevoelens en behoeften van de patiënt, te handelen in overeenstemming met de doelstellingen van de behandeling en begeleiding op langere termijn. Empathisch gedrag betekent dus dat het handelen in dienst staat van het behalen van de behandeldoelstellingen en niet in dienst van het bewijzen van betrokkenheid. Empathisch handelen in overeenstemming met de cognitieve dissonantietheorie betekent dat de fysiotherapeut de impulsen om te reageren op de pijntoename van de patiënt moet beheersen en sturen. Op deze manier is empathie meer een springplank voor verandering van het pijngedrag van de patiënt dan een valkuil voor patiënt en therapeut. Cognitieve consonantie tussen de patiënt en de therapeut als springplank voor een optimaal behandelresultaat kan op verschillende manieren worden nagestreefd. Enkele voorbeelden:
-          Voorafgaand aan een fysiek gericht oefen- en activiteitenprogramma starten met een aantal educatiesessies waarin, op begrijpelijke wijze, de pijnneurofysiologie en de psychologie van de pijn worden uitgelegd, en hiermee doorgaan tijdens het revalidatieproces.
-          Voorafgaand aan de behandeling uitleggen aan de patiënt dat hij vanuit de behandeldoelstellingen en de effectiviteit van de oefeningen en de te oefenen activiteiten, niet zal reageren op uitingen van pijntoename van de patiënt omdat pijn geen criterium is bij het uitvoeren van de oefeningen en de fysieke activiteiten.
-          Het vervolgens uitsluitend geven van positieve en aanmoedigende feedback over het veranderend beweeggedrag van de patiënt. De patiënt leert zo om het oefenen, ondanks de pijn, positief te attribueren (50).
-          Het betrekken van de partner van de patiënt bij de behandeling en deze leren om thuis ook niet (meer) te reageren op pijn bij het oefenen en fysieke activiteiten en bij activiteiten in huis. Daarmee verhoogt de fysiotherapeut de kans dat de patiënt op cognitief niveau pijntoename bij het oefenen van het beweeggedrag leert los te koppelen van een dreiging van beschadiging. De fysiotherapeut kan daarnaast aangeven op welke wijze de partner de patiënt wel kan steunen, bijvoorbeeld door op een vaste tijd samen te praten over de pijn (tijdscontingent in plaats van pijncontingent) en door het geven van aandacht wanneer er geen pijngedrag is.
-          Voorafgaand aan de behandeling de tijd nemen om zich op de volgende patiënt te concentreren. Een van de valkuilen van de therapeut is het reageren op tijdsdruk door naadloos van de ene patiënt door te gaan met de volgende patiënt zonder een moment van reflectie te nemen om zich in te stellen en te concentreren.51 Daarmee wordt de kans groter dat de therapeut vervalt in het meegaan in het angstige gedrag en het bevestigen van de angstcognities van de patiënt.

Conclusie

Iatrogene symbiose is een samengaan en versterken van angstbestendigend gedrag van zowel de fysiotherapeut als de patiënt. Vanuit het perspectief van de fysiotherapeut is het een valkuil om dit gedrag te legitimeren vanuit de gangbare definitie van empathie. Vanuit het perspectief van de patiënt is het een valkuil om hiermee de eigen angstcognities te bevestigen en daarmee het vermijdingsgedrag te legitimeren. Om de adherence van de patiënt voor het oefenen en de fysieke activiteiten te vergroten en daarmee het beweeggedrag op langere termijn positief te veranderen dient de fysiotherapeut zijn eigen gedrag in dienst te stellen van de behandeldoelstellingen. Dit houdt in dat de fysiotherapeut eenduidig en consequent is in alle kanalen van zijn communicatie met de patiënt in het negeren van het pijngedrag.
In die zin kan het gebruik maken van de interactiekenmerken op basis van de cognitieve dissonantietheorie een springplank vormen voor zowel de patiënt als de fysiotherapeut naar een optimaal behandelresultaat door wederzijdse gerichtheid op het bereiken van de behandeldoelstellingen op korte en lange termijn. Ook nu weer blijkt dat de praktijk niet kan zonder theorie. Wij hopen met deze bijdrage dat fysiotherapeuten inzien dat de praktijk een doolhof is zonder actuele en wetenschappelijk valide theorieën.

Referenties

           
1.             Kooijman MK, Swinkels ICS, Leemrijse C, de Bakker D, Veenhof C. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: NIVEL, http://nivel.nl/lipz, bezocht op 8 november 2014.
2.             Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, van der Esch M, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GGM, van Tulder MW et al. Manuele Therapie bij lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother 2003;113(6 supplement):1-8.
3.             Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J et al. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115(1 supplement):1-20.
4.             Bekkering GE, Henriks HJM, Lanser K, Oostendorp RAB, Peeters GGM, Verhagen AP et al. KNGF-richtlijn Whiplash. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115(1 supplement):1-10.
5.             Hurkmans EJ, van der Giesen FJ, Bloo H, Boonman DCG, van der Esch M, Fluit M et al. KNG-richtlijn Reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Fysiother 2008;118(5 supplement):1-13.
6.             Heemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, de Haan G, Hagenaars LHA, Lanser K et al. KNGF-richtlijn Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS). Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1 supplement):1-8.
7.             Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, Dekker-Bakker LMMCJ, Dilling RG, Hilberdink WKHA et al. KNGF-richtlijn Artrose heup/knie. Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1 supplement):1-12.
8.             Beissner K, Henderson CR Jr, Papaleontiou M, Olkhovskaya Y, Wigglesworth J, Reid MC. Physical therapists' use of cognitive-behavioral therapy for older adults with chronic pain: a nationwide survey. Phys Ther 2009;89(5):456-69.
9.             Singla M, Jones M, Edwards I, Kumar S. Physiotherapists assessment of patients psychosocial status: Are we standing on thin ice? A qualitative descriptive study. Man Ther 2014, in press
10.           Pisters MF, Veenhof C, Schellevis FG, Twisk JW, Dekker J, De Bakker DH. Exercise adherence improving long-term patient outcome in patients with osteoarthritis of the hip and/or knee. Arthritis Care Res 2010;62(8):1087-94
11.           Choi BKL, Verbeek JH, Tam WWS, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database of  Syst Rev 2010, Issue 1. Art. No.: CD006555. DOI: 10.1002/14651858.CD006555.pub2.
12.           Grant AR, Sutton SR. Interventions for adherence to pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Protocol). Cochrane Database of  Syst Rev 2006, Issue 1. Art. No.: CD005605. DOI: 10.1002/14651858.CD005605.
13.           Jordan JL, Holden MA, Mason EEJ, Foster NE. Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of  Syst Rev 2010, Issue 1. Art. No.: CD005956. DOI: 10.1002/14651858.CD005956.pub2.
14.           Vermeire EIJJ, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Syst Rev 2005, Issue 2. Art. No.: CD003638. DOI: 10.1002/14651858.CD003638.pub2.
15.           Davies P, Taylor F, Beswick A, Wise F, Moxham T, Rees K et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Syst Rev 2010, Issue 7. Art. No.: CD007131. DOI: 10.1002/14651858.CD007131.pub2.
16.           van den Bemt BJF, den Broeder AA,  van den Hoogen FHJ,  Benraad B, Hekster YA,  van Riel PLCM et al. Making the rheumatologist aware of patients' non-adherence does not improve medication adherence in patients with rheumatoid arthritis. Scand J  Rheumatol 2011;40(3):192-6.
17.           Ferreira ML, Smeets RJ, Kamper SJ, Ferreira PH, Machado LA.  Can we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A meta-regression analysis of randomized controlled trials. Phys Ther 2010 ;90(10):1383-403.17.
18.           Damen Erik, Oostendorp Rob. Verbetering van de kwaliteit van beweegadviezen door het volgen van beweeggedrag met een activity monitor. Fysiopraxis 2010;19(8):32-33 (www.fysionet.nl).
19.           Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings. Cochrane Database of Syst Rev 2004, Issue 3. Art. No.: CD004804. DOI: 10.1002/14651858.CD004804.
20.           Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Syst Rev. 2008, Issue 2. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub3.
21.           van Achterberg Th, Huisman-de Waal GGJ, Ketelaar NABM, Oostendorp RAB, Jacobs JE, Wollersheim HCH. How to promote healthy behaviours in patients? An overview of evidence for behaviour change techniques. Health Promot Int 2011;26(2):48-62.
22.           Kessner S, Forkmann K, Ritter C, Wiech K, Ploner M, Bingel U. The effect of treatment history on therapeutic outcome: psychological and neurobiological underpinnings. PLoS One. 2014 Oct 2;9(9):e109014. doi: 10.1371/journal.pone.0109014. eCollection 2014
23.           Vlaeyen J, Linton S. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32
24.           Sorbi M, Peters M, Kruise D, Maas C, Kerssens J, Verhaak P et al. Electronic momentary assessment in chronic pain I: psychological pain responses as predictors of disability. Clin J Pain 2006;22(1):55-66.
25.           Voogt L. De ervaringswereld van patiënten met chronische pijn: een empirisch-fenomenologisch onderzoek. Academisch proefschrift. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek, 2009.
26.           Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010;15(2):135-41.
27.           Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother 2014;15(12):1671-83.
28.           Nijs J, Kosek E, Van Oosterwijck J, Meeus M. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician 2012l;15(3 Suppl):ES205-29.
29.           de Lange FP, Koers A, Kalkman JS, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Meer JW, Toni I. Increase in prefrontal cortical volume following cognitive behavioural therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Brain 2008;131(Pt 8):2172-80.
30.           Ang DC, Chakr R, Mazzuca S, France CR, Steiner J, Stump T. Cognitive-behavioral therapy attenuates nociceptive responding in patients with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(5):618-23.
31.           Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with 'unexplained' chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man Ther 2011;16(5):413-8.
32.           Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, Girbes EL, Struyf F, Roussel N et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 2014;17(5):447-57.
33.           Festinger L. A theory of cognitive dissonance. Evanston, IL: Row, Peterson 1957.
34.           Draycott S. Dabbs A. Cognitive dissonance 2: A theoretical grounding of motivational interviewing. BJCP 1998;37:355-64.
35.           Ruiz F, Tanaka K. The relationship between cognitive dissonance and helping behaviour. JPR 2001;43(2):55-62.
36.           Linton S, Vlaeyen J, Ostelo R. The Back Pain beliefs of health care providers: Are we fear-avoidant?            J Occup Rehabi 2002;12(4):223-32.
37.           Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers' attitudes and beliefs about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain 1995;11(4):287-95.
38.           Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC. Health care provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the development of a questionnaire. Man Ther 2003 ;8(4):214-22.
39.           Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS. Attitudes and beliefs of health care providers: Extending the fear-avoidance model. Pain 2008;135:3-4
40.           Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. How does the self-reported clinical management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain 2008;135;187–95.
41.           Vonk FF, Pool JJ, Ostelo RW, Verhagen AP. Physiotherapists' treatment approach towards neck pain and the influence of a behavioural graded activity training: an exploratory study. Man Ther 2009 ;14(2):131-7.
42.           van Wilgen P, Beetsma A, Neels H, Roussel N, Nijs J. Physical therapists should integrate illness perceptions in their assessment in patients with chronic musculoskeletal pain; a qualitative analysis. Man Ther 2014;19(3):229-34.
43.           Nijs J, Meeus M, Cagnie B, Roussel NA, Dolphens M, Van Oosterwijck J, Danneels L. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther 2014;94(5):730-8.
44.           Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C, Köke A, Smeets R. Thinking beyond muscles and joints: therapists' and patients' attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Man Ther 2013;18(2):96-102.
45.           Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, Nijs J. Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clin J Pain 2013;29(10):873-82.
46.           Jeremias J.: Cognitive dissonance and resistance to change: the influence of commitment confirmation and feedback on judgment usefulness on accounting systems. Accounting, Organizations and Society 2001;26(2):141-60.
47.           Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther 2010;90(8):1099-110.
48.           Daykin A, Richardson B. Physiotherapists’ beliefs and their influence on the management of patients with chronic low back pain. Spine 2004;29(7):783-95.
49.           Goubert L, Craig K, Vervoort T, Morley S, Sullivan M, Williams A et al. Facing others in pain: the effects of empathy. Pain 2005;118:285-88.
50.           Fordyce W.E.: An operant conditioning method for managing chronic pain. Postgrad Med 1973;53:123-38.
51.           Kuiper Ch. The event maker: the hybrid art of performing professionals work setting rehabilitation. Academisch proefschrift. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek, 2007.