- Fysiotherapiewetenschap.com

Diagnostiek van Complex Regionaal Pijn Syndroom


Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding en palliatieve zorg


Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een aandoening van de extremiteiten, gekarakteriseerd door sensorische, vasomotore en autonome stoornissen, meestal als gevolg van  trauma of operatie. De diagnose is niet gemakkelijk te stellen vanwege de grote verscheidenheid aan en combinaties van verschijnselen waarmee de patiënten zich presenteren. Een belangrijke belemmering vormt ook het ontbreken van een “echte gouden standaard”, een klinische test op basis waarvan de diagnose kan worden bevestigd of ontkracht.

De diagnostiek van deze aandoening is al decennia een bron van discussie. In de loop van de tijd zijn meerdere sets diagnostische criteria ontwikkeld (Kozin et al. 1981, Gibbons & Wilson 1992, Veldman et al. 1993, Bruehl et al. 1999, Harden et al. 2010). Voor een deel is deze diversiteit op basis van veronderstelde etiologie of pathofysiologische werkingsmechanisme gedaan. Er zijn dan ook diverse synoniemen voor CRPS in de literatuur te vinden die hierop wijzen, zoals post-traumatische dystrofie, Sudeckse dystrofie, causalgie, algoneurodystrofie, sympathische reflex dystrofie.

Volgens de huidige richtlijnen (NVA, VRA 2014) wordt de diagnose gesteld op basis van waarneembare verschijnselen en door de patiënt gerapporteerde symptomen. Hiertoe worden de zogenaamde Boedapest criteria gebruikt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische criteria voor de kliniek en voor wetenschappelijk onderzoek. Deze criteria (zie onder) werden vervolgens in een internationaal onderzoek waarin ook Nederlandse centra betrokken waren gevalideerd (Harden et al. 2010). Hierbij werden bij 113 CRPS patiënten in vergelijking met een controlegroep met neuropathische pijnpatiënten (n=47) voor de klinische criteria een diagnostische sensitiviteit van 0.99 en een specificiteit van 0.68 gevonden. Voor de wetenschappelijke onderzoeks diagnostische Boedapest criteria was de specificiteit hoger (0.79), echter met een lagere sensitiviteit (0.78).

De Boedapest criteria:
  • 1 continue persisterende pijn die in geen verhouding staat tot ernst van doorgemaakt letsel
  • 2 één symptoom uit drie van de vier volgende categorieën dient door patiënt vermeld te worden:
sensorisch: hyperesthesie en/of allodynie
sudomotor/oedeem: oedeem en/of verandering in zweten en/of transpiratie asymmetrie
vasomotor: temperatuur asymmetrie en/of huidkleur veranderingen en/of huidkleur asymmetrie
motor/ trofisch: verminderd bewegingstraject en/of motor dysfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/oftrofische veranderingen (haren, nagels, huid)
  • 3 één teken in twee of meer van de volgende categorieën dient bij lichamelijk onderzoek aanwezig te zijn:
sensorisch: bewijs van hyperalgesie (pinpriktest) en/of allodynie (bij lichte aanraking en/of bij diepe somatische druk en/of beweging van gewrichten)
sudomotor/oedeem: bewijs van oedeem en/of zweet verandering en/of transpiratie asymmetrie
vasomotor: bewijs van temperatuur asymmetrie en/of huidkleur veranderingen en/of asymmetrie
motor/trofisch: bewijs van afname van bewegingstraject en/of motorische dysfunctie (zwakte, tremor, dystonie)en/of trofische veranderingen (haren, nagels, huid).
  • 4 er is geen andere diagnose die de anamnestische of waargenomen verschijnselen beter verklaart.
Nb: voor wetenschappelijke doeleinden kan gebruik gemaakt worden van research diagnostische criteria, waarbij in elk van de symptoomcategorieën een verschijnsel door de patiënt moet worden gemeld, en minstens een verschijnselen in twee of meer symptoomcategorieën bij lichamelijk onderzoek aanwezig dient te zijn.
 
Een ”niet pluis” gevoel
Wanneer moet je nu gaan denken dat een patiënt CRPS heeft? Algemeen gesteld kan een disproportioneel karakter (in ernst, verscheidenheid van de symptomatologie of in duur) van de klachten na een trauma aanleiding geven verder te gaan denken over CRPS. Ernstige pijn (Moseley et al. 2014) en aanwezigheid van diepe drukpijn hyperalgesie (Gierthmühlen et al. 2012) worden wel als indicatief voor CRPS genoemd. Gebaseerd op meest sterke aanwijzingen voor aanwezigheid (patiënten die aan meerdere diagnosecriteria voldoen) afwezigheid (patiënten die aan geen van de diagnosecriteria voldoen) van CRPS (Perez et al. 2007), werden de hoogste gecombineerde waarden voor  sensitiviteit en specificiteit gevonden voor door de patiënt gerapporteerde hyperalgesie en allodynie, en door de arts waargenomen hyperalgesie, temperatuurasymmetrie,  kleurverschil en oedeem. Vergelijkbare bevindingen worden beschreven in een Delphi studie van Brunner et al. (2008) waarbij door experts het voorkomen van hyperesthesie, hyperalgesie, allodynie, oedeem, kleurverschil, bewegingsstoornissen en verminderde bewegingsuitslag als belangrijkste diagnostische verschijnselen beschouwden. De experts waren van mening dat aanvullend onderzoek voor het stellen van de diagnose CRPS niet noodzakelijk was.
 
Hoe nu verder?
Het ontbreken van een eenduidig pathofysiologisch mechanisme en de afwezigheid van een goede referentietest, maakt het gebruik van klinische diagnostische criteria noodzakelijk. Het is echter van belang hierin dat iedereen dezelfde criteria gebruikt: het naast elkaar hanteren van verschillende diagnostische criteria onwenselijk is, aangezien dit tot willekeur in de diagnostiek van deze aandoening kan leiden. Er zijn aanwijzingen dat de verschillende diagnosesets leiden tot verschillen in aantallen gediagnosticeerde patiënten en verschillen in klinische profielen tussen patiënten met de diagnose CRPS (Perez et al. 2007; De Boer et al. 2011). Ook is het wenselijk aan te sluiten bij internationale richtlijnen op dit gebied, om (toekomstige) wetenschappelijke bevindingen gebaseerd op internationaal geaccepteerde criteria te kunnen relateren aan de diagnostiek in de Nederlandse praktijk. De Boedapest criteria zijn door de taxonomiecommissie van de IASP formeel als diagnosecriteria voor CRPS geaccordeerd (Merskey&Bogduk, 2012). Evenwel is verdere ontwikkeling en onderzoek van deze criteria, analoog aan de ontwikkeling van andere klinisch diagnostische criteria (bijvoorbeeld de DSM-V), noodzakelijk.
 
Referenties
Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M,  Gayles R, Rudin N, Bhugra MK, Stanton-Hicks M. External validation of IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome and proposed diagnostic criteria. Pain 1999; 81:147-54.

Brunner F, Lienhardt SB, Kissling RO, Bachmann LM, Weber U. diagnostic criteria and follow-up parameters in complex regional pain syndrome type I – a Delphi survey. Eur J Pain 2008; 12: 48-52.

De Boer RDH, Marinus JH, Van Hilten JJ, Huygen FJ, Van Eijs F, Van Kleef M, Bauer MRC, Van Gestel M, Zuurmond WWA, Perez RSGM. Distribution of signs and symptoms of Complex Regional Pain Syndrome type I in patients meeting the diagnostic criteria of the International Association for the Study of Pain. Eur J Pain 2011; 14: 803:e1-8.

Gibbons JJ, Wilson PR. RSD score: criteria for the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy and causalgia. Clin J Pain 1992; 8: 260-3.

Gierthmühlen J, Maier C, Baron R, Tölle T, Treede R-D, Birnbaumer N et al. Sensory signs in complex regional pain syndrome and peripheral nerve injury. Pain 2012; 153: 765-774.

Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, Lubenow T, Buvanendran A, Mackey S, Graciosa J, Mogilevski M, Ramsden C, Chont M, Vatine J-J. Validation of Proposed Diagnostic Criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010; 150:268-274.

Kozin, F, J S Soin, L M Ryan, G F Carrera, and R L Wortmann. 1981. “Bone Scintigraphy in the Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome..” Radiology 138; 2: 437–443.

Merskey H, Bogduk K. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Second edition (revised) Seattle, IASP Press 2011.

Moseley GL, Herbert RD, Parsons T, Lucas S, Van Hilten JJ, Marinus J. Intense pain soon after wrist fracture strongly predicts who will develop complex regional pain syndrome: prospective cohort study. J Pain 2014; 15: 16-23.

NVA, VRA. Richtlijnherziening Complex RegionaalPijnSyndroom type 1. www. dilliguide.nl

Perez RSGM, Collins S, Marinus J, Zuurmond WWA, De Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences between patient profiles using 3 different diagnostic sets. Eur J Pain 2007; 11: 895-902.

Veldman  PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: 1012-6.