Isometrisch oefenprogramma bij chronische achillestendinopathie tijdens het triathlonseizoen

F&W Case Report 2017; 1: 1
Hulleman A, Janssen SAF

Samenvatting
Achtergrond en doel De achillespees is één van de meest aangedane pezen in het menselijk lichaam. Een achilles tendinopathie komt vooral voor in de midpees en gaat gepaard met pijn, zwelling en functionele beperkingen. Er is een discrepantie tussen het klinisch beeld en de klachten, het onderliggende mechanisme voor de verklaring van pijnklachten is niet eenduidig en er zijn vele interventies beschreven. Voor de behandeling tijdens het sportseizoen, met behoud van de sportbelasting, is er enige evidentie beschikbaar voor isometrische oefenvormen ter reductie van de klachten. Methode Dit case report beschrijft een casus van een 45-jarige triatleet met een chronische, midpees achilles tendinopathie tijdens het seizoen. De interventie bestaat uit een vierweeks isometrisch oefenprogramma. Het effect wordt gemeten met de PSK, VISA-A en NPRS. Resultaten Op de PSK is er verbetering op alle benoemde activiteiten: ‘opstaan ’s morgens’ met 25 mm, ‘traplopen’ met 20 mm en ‘hardlopen’ met 15 mm. Alleen ‘opstaan ‘s morgens’ is klinisch relevant verbeterd (MIC ≥ 22 mm afname). De VISA-A objectiveert de ernst van de tendinopathie en toont bij deze patiënt een klinisch relevante verbetering aan van 30% (MIC ≥ 19% toename). Met de NPRS is de pijn geobjectiveerd: ‘momentane pijn’ is 5 punten lager, ‘gemiddelde pijn afgelopen week is 1 punt lager ’ en ‘pijn tijdens de single leg calf raise’ is 7 punten lager. Dit betekent een vermindering van de pijnklachten op alle onderdelen, alleen ‘gemiddelde pijn afgelopen week’ was niet klinisch relevant (MIC ≥ 2 punten afname). Conclusie Het uitvoeren van een vierweeks isometrisch oefenprogramma bij een chronische midpees achilles tendinopathie leidt tot (gedeeltelijk) klinisch relevante verbetering tijdens het seizoen van een 45-jarige triatleet. Bij de behandeling is het aan te bevelen om rekening te houden met de beschreven beïnvloedende factoren, het onderliggend mechanisme, het specifieke effect, de duur van de interventieperiode, het moment van oefenen en de praktische uitvoering van een isometrisch oefenprogramma. Het is aanbevelenswaardig om verder onderzoek te doen naar biomechanische en neuromusculaire factoren die van invloed kunnen zijn. Specifieke aandacht voor de kwaliteit van de SSC, mate van RFD en inzet van pre-stretch en plyometrie zou een logische vervolgstap zijn.

Inleiding
De triatlon is een combinatie van zwemmen, fietsen en hardlopen over diverse afstanden. Door de overgang van fietsen naar hardlopen is er specifieke spieractivatie vereist. De meeste trainingstijd van triatleten wordt besteed aan fietsen, de meeste blessures ontstaan door hardlopen. , De incidentie van blessures bij triatleten is lager dan bij hardlopers, echter hoger dan bij zwemmers en fietsers als gevolg van de variërende fysieke belasting. Sporters die vanuit het zwemmen of fietsen komen, hebben een groter blessurerisico. Van de blessures die in de voorbereidings- of wedstrijdperiode ontstaan, zijn 71% (voorbereidingsperiode) en 78% (wedstrijdperiode) overbelastingsblessures aan de onderste extremiteiten door hardlopen.1,2, , Het blessurerisico is hoger bij meer wedstrijduren (17.4 blessures per 1000u wedstrijdactiviteit), in vergelijking met de trainingsuren (0.7-5.4 blessures per 1000u trainingsactiviteit).4 Oudere sporters hebben meer kans op achillespeesblessures en stressfracturen. Een inadequate warming-up en cooling-down zijn algemene risicofactoren, evenals een voorgeschiedenis met blessures, gebrek aan rust en overbelasting. ,3 Bovenstaande gegevens moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege variërende definiëring.

De achillespees
De vezels van de achillespees draaien in aanloop naar de insertie (2-7 cm. boven calcaneus) ongeveer 90 graden op. Deze laterorotatie van de achillespees draagt bij aan supinatie in het onderste spronggewricht, wat resulteert in een toegenomen trekbelasting in het middelste deel van de achillespees (2-6 cm. boven calcaneus). De compressie op de achillespees is in dorsaalflexie het grootst. Hardlopen is een plyometrische beweging, waarbij er veelvuldig wordt bewogen in de Stretch-Shortening Cycle (SSC) omdat er een continue cyclische beweging is met een excentrische, transitie en concentrische fase. Een meer soepele tendinomyogene overgang leidt tot een betere SSC en daarmee een hogere Rate of Force Development (RFD). Met plyometrische training is de kwaliteit van de SSC te verbeteren omdat dit een verandering in de elastische componenten van de tendinomyogene overgang teweegbrengt. Training gericht op de SSC is echter hoog belastend voor peesweefsel.19 De evidentie is echter niet eenduidig over het resultaat van deze trainingsvormen.

Achilles tendinopathie
De achillespees is één van de meest aangedane pezen en is samen met de patellapees het meest aangedaan door overbelasting of degeneratie.1,6, Toenemende belasting leidt tot remodellering en versterking van het weefsel door toegenomen celproductie, onderbelasting tot afnemende weefselkwaliteit. , De achillespees wordt stijver door chronische mechanische belasting. Verandering van een normale pees naar een pathologische pees is beschreven in het continuummodel (Figuur 1), waarbij een toenemende mate van pathologie samen gaat met afnemende herstelcapaciteit.

De achilles tendinopathie komt het meest voor in de midpees (55-65%) en op de insertie (20-25%).6 Het wordt gedefinieerd als ‘een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door pijn, zwelling en functionele beperkingen, wat correspondeert met het histologische patroon van een ‘tendinosis’’.8 De eerste symptomen zijn een a-traumatisch, geleidelijk ontstaan en ongemak, actieve plantairflexie provoceert de klachten.1 Bewegen met een lage SSC leidt tot hogere lokale weefselbelasting van de pees.7 Tendinopathieën van de midpees komen het meest voor vanwege de richtingsverandering en de compressie die optreedt in dorsaalflexie.11 Locatie van de pijn is het belangrijkste diagnostische gegeven om onderscheid te maken tussen een insertie- of midpees tendinopathie.12
 
Beeldvormend onderzoek kan gedaan worden met Ultrasonographic Tissue Characterisation (UTC). De kanttekening is dat 34% van de asymptomatische pezen ook histopathologische veranderingen heeft.8 De relatie tussen de symptomen en het klinisch beeld van een tendinopathie wordt variabel beschreven.8,[i] Doordat er geen duidelijk mechanisme bekend is wat de klinische kenmerken beschrijft, zijn de vele beschreven behandelingen vaak ineffectief.9,13 Vanuit fundamentele kennis over biomechanica is er wel een relatie te leggen tussen de kwaliteit van SSC (gemeten met de Reactive Strength Index[ii], Eccentric Utilization Ratio of Pre-Stretch Augmentation[iii]) en weefselbelasting. Dit is echter nog beperkt beschreven.7 De meeste behandelingen zijn gericht op de degeneratieve veranderingen in de pees, omdat dit wordt gezien als verklaring.9 Het maakt niet uit of er degeneratie is, de pees degenereert altijd. Op basis hiervan wordt geadviseerd om de behandeling bij een degeneratieve pees te richten op het omliggende peesweefsel; ‘treat the donut, not the hole’.[iv]
 
Er is evidentie voor een pathofysiologische oorzaak van pijnklachten bij een tendinopathie; door nociceptieve afferente input vanuit de pees en door complexe mechanismen in het perifere- en centrale zenuwstelsel.13 Ook zijn er diverse factoren beschreven die de peespijn kunnen verklaren bij een midpees achilles tendinopathie: toegenomen grondsubstantie, hoge concentraties van nociceptieve substanties en aanwezigheid van neovascularisatie rondom de symptomatische pees. Het is belangrijk rekening te houden met zowel nociceptieve input vanuit een lokale peespathologie, als een potentieel biopsychosociaal mechanisme bij chronische peespijn.9

Behandeling tijdens het seizoen bij sporters
Tendinopathieën komen veelvuldig voor bij sporters tijdens het wedstrijdseizoen. De meeste conservatieve behandelingen bestaan uit excentrische oefenprogramma’s. Dit resulteert vaak in klachtenprovocatie, net als fricties of massage. Ook medicatie, rekken, injecties, braces en shockwave therapie worden beschreven, de evidentie is echter niet eenduidig.[v] Een beperkende factor bij een sporter met een tendinopathie tijdens het wedstrijdseizoen, is dat er pas herstel optreedt bij vermindering van peesbelasting.12 De hulpvraag is vaak vermindering van de pijnklachten, maar met behoud van sportactiviteiten op hetzelfde niveau. Een hulpvraag die op niet haalbaar lijkt te zijn. Uit onderzoek naar het effect van wel of niet voorzetten van achillespees belastende activiteiten tijdens een interventieperiode, blijkt dat dit geen verschil maakt bij een adequate afstemming van belasting en belastbaarheid aan de hand van pijnklachten.[vi] Dit impliceert dat het effect van een interventie op de achillespees niet negatief wordt beïnvloed door sportbelasting.

Isometrisch oefenprogramma
Aerobe en isometrische oefenvormen bij gezonde personen hebben een direct effect op de sensitiviteit van pijnlijke prikkels. Dit wordt beschreven als een hypoalgetische respons door ‘exercise-induced analgesia’.15,[vii] Een isometrische oefening activeert het endogene opioïde systeem, wat leidt tot een verminderde pijnperceptie na het oefenen. Oefeningen met de gewenste intensiteit en duur resulteren in een vermindering van perifere en centrale beta-endorfines. Dit wordt geassocieerd met veranderingen van de pijnsensitiviteit.17 Isometrische- en isotonische oefenvormen leiden tot segmentale en/of extrasegmentale inhibitoire processen en daarmee tot pijnvermindering omdat hierdoor een mechanische hypoalgesie en hogere pijndrempel voor compressie ontstaat.15 De primaire motorische cortex en corticospinale banen zijn de primaire structuren die betrokken zijn bij motorische controle. Veranderingen in de motorische output ontstaan door veranderingen in de excitatoire en inhibitoire banen. Oefening kan dit beïnvloeden. Gezien de wisselende resultaten van isometrische oefenvormen, is de hypothese dat het centrale zenuwstelsel van invloed is op de ervaren pijnklachten.[viii] In reactieve pezen kunnen isometrische contracties pijnvermindering van enkele uren teweegbrengen en het leidt tot afname van pijn en behoud van spiercapaciteit en peesbelastbaarheid. Bij meer geïrriteerde pezen wordt aangeraden om de oefening bilateraal uit te voeren en de prikkelparameters naar beneden bij te stellen.15 Dit wordt ondersteund vanuit ander onderzoek[ix],[x],13 Het wordt aangeraden om het oefenprogramma uit te voeren tijdens het seizoen, voorafgaande of na afloop van een sportactiviteit en als andere behandelvormen niet effectief zijn. De verklaring voor de reductie van pijnklachten werd beschreven als een verandering in de excitatie en inhibitie, zonder dat er sprake was van een vermindering in spierkracht.18

Praktische relevantie en doelstelling
Er blijkt geen consensus te zijn over de behandeling van chronische achilles tendinopathie. Het is moeilijk om een passende interventie toe te passen en de resultaten zijn niet bevredigend. Tevens dient er rekening gehouden te worden met de praktische uitvoerbaarheid en standaardisatie van de behandeling. Voor de behandeling tijdens het sportseizoen is er enige evidentie.
 
Bij de achilles tendinopathie is het effect van isometrische oefenvormen nog niet onderzocht. Het doel van dit case report is om in beeld te brengen wat de invloed is van een vierweeks isometrisch oefenprogramma tijdens het seizoen, op een chronische midpees achilles tendinopathie bij een 45-jarige triatleet.

Methode
Dit case report gaat over een 45-jarige man die op amateurniveau actief is in de triatlon (kwart afstand). Hij heeft zich via DTF aangemeld met unilaterale achillespeesklachten (rechts). De hulpvraag is pijnvrij kunnen hardlopen, met behoud van de huidige trainings- en wedstrijdbelasting. De achillespeesklachten zijn ruim een jaar aanwezig, zonder duidelijk aanleiding. Tijdens (de eerste 1-2 km) en na het hardlopen voelt hij pijn en stijfheid in de achillespees en de meeste klachten ervaart hij tijdens opstaan in de ochtend en bij traplopen. Bij fietsen en zwemmen ondervindt hij geen klachten. Het klachtenbeloop was progressief, maar is nu stabiel. Hij wordt op dit moment niet beperkt in zijn sport. Wekelijks heeft hij twee hardlooptrainingen, één fietstraining en twee zwemtrainingen. Er is geen voorgeschiedenis met achillespeesklachten. Het aantal trainingsjaren voor het hardlopen is ongeveer 25 jaar. Sinds twee jaar is hij actief in de triatlon. Hij heeft een atletische, slanke bouw; 198 cm., 86 kg. (BMI 21,9 kg/m2). Er is geen nevenpathologie of medicijngebruik. In zijn dagelijks leven bekleedt hij een kantoorfunctie, hij is getrouwd en heeft een dochter.

Lichamelijk onderzoek
De pijnklachten kan meneer aanwijzen met één vinger; 2 cm. boven de insertie van de achillespees op de calcaneus en er is pijnprovocatie bij palpatie.[xi] Er is mediaal minimale zwelling waarneembaar. Maximale passieve dorsaalflexie provoceert herkenbare pijnklachten, onafhankelijk van kniehoek. Er is pijnprovocatie bij plantairflexie en inversie tegen weerstand.
 
Met de vragenlijst ‘Patiënt Specifieke Klachten’ (PSK), ‘Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles’ (VISA-A) en ‘Numeric Pain Rating Scale (NPRS) is de status praesens geobjectiveerd. Deze zijn bij aanvang en na vier weken gestandaardiseerd afgenomen (Figuur 2, 3 en 4).

Conclusie lichamelijk onderzoek
Op basis van de uitkomsten van het diagnostisch proces is deze achillespeesklacht gediagnosticeerd aan de hand van het continuummodel12: chronische, midpees achilles tendinopathie met een reactieve component na belasting.

Vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
Met de PSK worden aan de hand van een VAS (Visual Analogue Scale) drie activiteiten benoemd die beperkt worden door de achilles tendinopathie. Bij een score van 0 is er geen beperking, bij een score van 100 is er een volledige beperking De PSK wordt aanbevolen om te gebruiken in de klinische praktijk.[xii] Met de PSK kan het verschil worden gemaakt tussen mensen met achilles tendinopathie en gezonde personen (AUC = 0.82) en de verandering in de tijd worden gemeten (ES = 1.63).[xiii] De test-hertest betrouwbaarheid is hoog (ICC = 0.82 [95%BI = 0.54-0.93]) en een verandering van minimaal 22 mm. is een klinisch relevante verandering.22,[xiv],[xv]

Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A)
Met de VISA-A wordt aan de hand van acht vragen in de domeinen ‘pijn/stijfheid’, ‘functie in het dagelijks leven’ en ‘sportactiviteiten’ de ernst van de tendinopathie geobjectiveerd. De antwoorden worden gegeven middels meerkeuze antwoorden en aan ieder antwoord is een score toegekend. Totaal zijn er 100 punten te scoren, een lagere score betekent een ergere tendinopathie. De VISA-A is in het Nederlands gevalideerd voor achilles tendinopathie.[xvi] De vragenlijst is redelijk betrouwbaar en valide (ICC = 0.60 [95%BI = 0.19-0.84]). De test-hertest betrouwbaarheid is matig en de interne consistentie tussen de domeinen is ook matig (α = 0.57-0.79). De convergente validiteit is matig (rs = -0.54, p = 0.024), de discriminante validiteit is uitstekend (Z = -5.51, p = 0.0001) en de face validiteit is goed. Het maakt goed onderscheid tussen patiënten met een achilles tendinopathie en gezonde personen. Een toename van 19 punten of meer is een klinisch relevante verbetering.
 
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
De NPRS is een aspecifieke meetschaal, met elf antwoordmogelijkheden (0-10). 0 betekent geen pijn en 10 de ergste pijn die de patiënt zich kan bedenken. Een minimale verandering van twee punten wordt beschouwd als het minimale klinisch relevante verschil (MCID).[xvii] De NPRS wordt schriftelijk gescoord op diverse momenten: ‘vandaag’, ‘gemiddeld over afgelopen week’ en ‘tijdens tien herhalingen van de single leg calf raise’.

Fysiotherapeutische interventie
Het oefenprogramma heeft als doel om de klachten en beperkingen door de chronische achilles tendinopathie te reduceren, geobjectiveerd met de PSK, VISA-A en NPRS. Tijdens dit oefenprogramma heeft de patiënt zijn trainings- en wedstrijdbelasting op hetzelfde niveau voortgezet en zijn er geen andere interventies ingezet.

Oefenprogramma
Het oefenprogramma bestaat uit een isometrische krachtoefening waarbij de patiënt gedurende 45 seconden in maximale plantairflexie staat, op het aangedane been. Dit wordt vier keer herhaald, met twee minuten rust. De oefenfrequentie is vier maal per week. Op de dagen dat de patiënt hardloopt, wordt er niet geoefend en er wordt altijd geoefend op de dag na een hardloopactiviteit. Tijdens het oefenen mag de patiënt geen pijnklachten ervaren. Indien dit wel zo is, dient de oefening gestaakt te worden. Het oefenprotocol is uitgeschreven en geïnstrueerd aan de patiënt (Bijlage 3).

Theoretisch construct
Het oefenprogramma is opgesteld op basis van de geraadpleegde literatuur, waarbij de basis ligt in de isometrische oefenvorm.19,15,18 De oefening wordt uitgevoerd in maximale plantairflexie; hierbij is er geen directe klachtenprovocatie van de midpees en dit kan gestandaardiseerd worden uitgevoerd. De keuze voor 4 x 45 seconden is gebaseerd op inspanningsfysiologische wetmatigheden en eerder onderzoek.15,19 Bij een contractie neemt de kracht en fosfaatconcentratie geleidelijk af en de lactaatconcentratie neemt toe. In de eerste 14-18 seconden is het fosfaatsysteem actief voor energieleverantie, daarna gaat het over in de glycolyse. De twee minuten rusttijd is gekozen omdat het fosfaatsysteem na één tot twee minuten rust hersteld is.[xviii],[xix] De concentrische actie om op de tenen te gaan staan wordt uitgevoerd op een gemiddelde snelheid omdat hiermee zoveel mogelijk reactiviteit in de pees wordt voorkomen. Dit is ook de onderbouwing voor de keuze om de oefening zonder extra trainingsgewicht uit te voeren.19,28

Hypothese
Op basis van de geraadpleegde literatuur verwacht ik dat deze patiënt een positief effect zal ondervinden na het uitvoeren van dit oefenprogramma. Een klinimetrische verandering is relevant indien deze groter is dan het minimaal klinisch relevante verschil. Vanuit de VISA-A is de meest specifieke conclusie te trekken.

Resultaten
De patiënt heeft zelfstandig het oefenprogramma uitgevoerd en zijn sportbelasting zonder aanpassingen voortgezet. De uitgevoerde evaluatie, 4 weken na intake, heeft plaatsgevonden op hetzelfde moment en tijdstip in relatie tot een hardlooptraining. Het lichamelijk onderzoek is herhaald zoals bij aanvang. Er is nog steeds sprake van circumscripte pijn op de achillespees, twee cm. boven de calcaneus. Lokale palpatie is pijnlijk. Er is geen zwelling en maximale passieve dorsaalflexie provoceert geen klachten, evenals plantairflexie en inversie tegen weerstand. De klinimetrische evaluatie staat weergegeven in Figuur 2, 3 en 4.

Subjectieve ervaringen
De patiënt gaf aan dat hij het oefenprogramma prettig vond. De uitvoering vond hij goed omdat het een gemakkelijk uit te voeren en weinig tijdrovende oefening is. Vooral in de eerste week ervaarde hij vermoeidheid en soms kramp in de kuit, maar dit was niet belemmerend voor de uitvoering. De uitkomsten van de meetinstrumenten bevestigen zijn gevoel dat het een verandering teweeg heeft gebracht in de stijfheid ’s morgens bij het opstaan. Tijdens het hardlopen houdt hij klachten, maar het herstel lijkt naar zijn gevoel sneller te zijn.

Vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten
De activiteiten die deze patiënt heeft benoemd als problematisch door de achilles tendinopathie zijn ‘opstaan ’s morgens’, ‘traplopen’ en ‘hardlopen’. Bij alle drie is er vermindering van klachten op de PSK. Alleen ‘opstaan ‘s morgens’ is klinisch relevant verbeterd (-25mm). Voor ‘traplopen’ (-20mm) en ‘hardlopen’ (-15mm) is het verschil te klein voor de patiënt om te ervaren.

Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles
Op de VISA-A is er een functionaliteitstoename van 30%. Dit is een klinisch relevant verschil. De grootste verbetering was waarneembaar in traplopen (+6 punten) en pijnvrij hinkelen (+10 punten). Bij de evaluatie werd er vrijwel volledig gescoord op alle vragen, de resterende 10% ontbreekt om volledig pijnvrij kunnen sporten.

Numeric Pain Rating Scale
De pijn is geobjectiveerd met de NPRS en op alle drie de domeinen is er reductie van pijnklachten. Er is een grote verandering tijdens actief bewegen met de single leg calf raise (-7 punten) en ook de pijn op het moment van de meting is afgenomen (-5 punten). Dit zijn klinisch relevante verschillen. De gemiddelde pijnscore over de afgelopen week is wel verminderd, maar niet klinisch relevant (-1 punt).

Discussie
Een vierweeks isometrisch oefenprogramma tijdens het seizoen lijkt effectief te zijn ter reductie van de klachten als gevolg van een chronische midpees achilles tendinopathie bij een 45-jarige triatleet.
 
Uit de klinimetrische evaluatie blijkt dat er op alle metingen een verbetering is, waarvan er een aantal klinisch relevant zijn. Deze resultaten worden ondersteund uit eerdere onderzoeken naar de effecten van een isometrisch oefenprogramma; wedstrijdsporters met een patella tendinopathie die klachten ervaren tijdens het seizoen, hebben reductie van klachten na het doorlopen van een vierweeks isometrisch- of isotonisch oefenprogramma. Het onderliggende mechanisme hiervan is echter niet geëxpliciteerd.[xx] Rio toonde bij een isometrisch oefenprogramma een direct positief effect van 45 minuten aan op de pijn bij een patella tendinopathie.13 Dit resultaat wordt ondersteund door Cook; in reactieve pezen kunnen isometrische contracties pijnvermindering van enkele uren teweegbrengen. Ook leidt het tot afname van pijn en behoud van spiercapaciteit en peesbelastbaarheid. Bij meer geïrriteerde pezen wordt aangeraden om de oefening bilateraal uit te voeren en de prikkelparameters te verlagen.15 Kongsgaard vond een overeenkomstig significant effect van ‘heavy slow resistance training’ na een trainingsperiode van twaalf weken.[xxi] Op basis hiervan wordt aangeraden om het oefenprogramma uit te voeren tijdens het seizoen, voorafgaande of na afloop van een sportactiviteit en als andere behandelvormen niet effectief zijn. De verklaring voor de reductie van pijnklachten werd beschreven als een verandering in de excitatie en inhibitie vanuit het centrale zenuwstelsel, zonder dat er sprake was van een vermindering in spierkracht.18
 
De interventieperiode in dit case report was vier weken en de patiënt heeft dit zelfstandig uitgevoerd. De meeste onderzoeken naar oefenprogramma’s bij achilles tendinopathie zijn gedaan over een langere periode en het is de vraag of dit oefenprogramma een daadwerkelijk effect heeft op het lokale peesweefsel of dat er sprake is van vermindering van klachten door centraal-neurologische processen. Het wordt geadviseerd om een oefenprogramma van minimaal drie tot zes maanden op te stellen.16 Interessant zou het zijn om het effect van een langere interventieperiode te onderzoeken en of het een lokale weefselverandering of centraal-neurologische verandering teweegbrengt. Op basis van eerdere behandelingen van deze patiënt is de aanname gedaan dat meneer therapietrouw is, dit is echter niet te controleren. Mogelijk is de uitvoering niet volledig volgens het protocol geweest. Met het onder supervisie uitvoeren van het oefenprogramma zou dit ondervangen kunnen worden.
 
De interventie, metingen en meetmomenten zijn gestandaardiseerd uitgevoerd. De VISA-A is onderzocht en gevalideerd voor gebruik bij een Nederlandse patiëntenpopulatie met achilles tendinopathie, de betrouwbaarheid en validiteit is matig. Zowel de PSK als de NPRS zijn gevalideerd bij andere aandoeningen. De NPRS is gebruikt ter objectivering van de ervaren pijn door de patiënt, de VAS wordt echter beschreven als gevoeliger voor aantonen van kleine veranderingen.[xxii] Dit zijn kritische kanttekeningen bij de interpretatie van de resultaten en zijn een aanbeveling voor vervolgonderzoek. Het wordt geadviseerd om de evaluatie niet ’s morgens te doen, er wordt echter geen verdere onderbouwing gegeven.15 De keuze om dit toch ’s ochtends te doen, is omdat meneer vooral ’s morgens klachten ervaart, met name na een hardlooptraining. Op beide meetmomenten had hij in de avond ervoor hardgelopen.
 
Vanuit het lichamelijk onderzoek waren er geen nevenaandoeningen die van invloed konden zijn op de achilles tendinopathie. Uit de logboekgegevens bleek dat de patiënt tijdens de interventieperiode rugklachten heeft gehad en ziek is geweest. Dit is mogelijk verstorend op het effect van de interventie. Schoeisel, ondergrond, trainingsintensiteit en dagelijkse fysieke activiteiten kunnen van invloed zijn. Door informatie te verstrekken over deze factoren en de invloed die erop uit te oefenen is door de patiënt zelf, is dit geprobeerd te ondervangen.
 
De patiënt gaf aan dat hij regelmatig kramp ervaarde in de kuit tijdens het oefenen. Er is geen maximale inspanning, maar hij vond de oefening erg vermoeiend in de kuit, met name na een sportactiviteit. Dit belemmerde hem niet in de uitvoering, maar mogelijk biedt een andere uitvoering de oplossing voor dit probleem. Deze vermoeidheid had extra geobjectiveerd kunnen worden met klinimetrie om tussentijds bij te kunnen sturen. Het is interessant om te onderzoeken wat het effect is van een andere kracht-lengteverhouding van de m. triceps surae door een andere bewegingsuitslag in het bovenste spronggewricht en/of de knie te hanteren. Met het aanpassen van de bewegingsuitslag kunnen de kramp en vermoeidheid ondervangen worden, zodat de oefening probleemloos uitgevoerd kan worden. Een andere arbeid-rustverhouding zou de vermoeidheid en kramp kunnen verminderen. Dit is een belangrijke aanbeveling voor vervolgonderzoek, waarbij met de prikkelparameters gevarieerd kan worden. Bij een insertie tendinopathie is het aan te bevelen om dit niet in maximale plantair- of dorsaalflexie uit te voeren, vanwege de compressie en klachtenprovocatie die daardoor kan ontstaan op de calcaneus.

Conclusie
Het uitvoeren van een vierweeks isometrisch oefenprogramma bij een chronische midpees achilles tendinopathie leidt tot (gedeeltelijk) klinisch relevante verbetering tijdens het seizoen van een 45-jarige triatleet. Bij de behandeling is het aan te bevelen om rekening te houden met de benoemde beïnvloedende factoren, het onderliggend mechanisme, het specifieke effect, de duur van de interventieperiode, het moment van oefenen en de praktische uitvoering van een isometrisch oefenprogramma.
 
In dit case report is er geen onderzoek gedaan naar de invloed van dynamische bewegingen op de achilles tendinopathie. Vanuit wetenschappelijk en pragmatisch perspectief is het aanbevelenswaardig om verder onderzoek te doen naar biomechanische en neuromusculaire factoren die van invloed kunnen zijn. Specifieke aandacht voor de kwaliteit van de SSC, mate van RFD en inzet van pre-stretch en plyometrie zou een logische vervolgstap zijn.


Literatuurlijst
[i] Rio, E. M. (2013). The Pain of Tendinopathy: Physiological or Pathophysiological? Sports Med. [ii] Flanagan, E.P. &. (2008). The Use of Contact Time and Reactive Strength Index to Optimize Fase Stretch-Shortening Cycle Training. Strengt hand Conditioning Journal, 30(5), 32-38. [iii] Haff, G. & (2010). The Relationship Between The Eccentric Utilization Ratio, Reactive Strength, And a Pre-Stretch Augmentation and Selected Dynamic And Isometric Muscle Actions. Journal of Strength & Conditioning Research, 24(1), 1. [iv] Docking, S. &. (2015). Pathological tendons maintain sufficient aligned fibrillarstructure on ultrasound tissue characterization (UTC). Scand J Med Sci Sports, 1-9. [v] Cook, J. &. (2013). The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med(0), 1-6. [vi] Silbernagel, K. T. (2007). Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 35(6), 897-906. [vii] Naugle, K. F. (2012). A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. J Pain, 13(12), 1139-1150. [viii] Rio, E. e. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med, 49, 1277-1283. [ix] Ark, M. v.-S. (2015). Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinpathy in-season? A randomised clinical trial. Sport Medicine Australia, 5. [x] Kongsgaard, M. Q. (2010). Fibril morphology and tendon mechanical properties in patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance training. Am J Sports Med, 19(6), 749-756. [xi] Hutchison, A.-M. e. (2013). What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? Foot and Ankle Surgery, 19, 112-117. [xii] Barten, J. e. (2012). Measurement properties of patient-specific instruments measuring physical function. Journal of Clinical Epidemiology, 65, 590-601. [xiii] Köke, A. e. (1998). Meetinstrumenten Chronische pijn. Academisch Ziekenhuis Maastricht, Pijn Kennis Centrum, Maastricht. Opgehaald van http://www.pijn.com/media/30167/functsttausdeel1.pdf [xiv] Young, I. e. (2010). Reliability, Construct Validity, and Responsiveness of the Neck Disability Index, Patient-Specific Functional Scale, and Numeric Pain Rating Scale in Patients with Cervical Radiculopathy. 89(10), 831-840. [xv] Cleland, J. e. (2006). The Reliability and Construct Validity of the Neck Disability Index and Patient Specific Functional Scale in Patients With Cervical Radiculopathy. Spine, 31(5), 598-602. [xvi] Knikker, R. d. (2008). De Nederlandstalige Victorian Institue of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) questionnaire: crossculturele adaptatie en validering bij Nederlandse patiënten met achilles tendinopathie. Ned Tijdschr Fysiother, 118(2), 34-41. [xvii] Salaffi, F. e. (2012). Minimal Clinically Important Changes in Chronic Musculoskeletal Pain Intensity measured on a Numerical Rating Scale. European Journal of Pain, 8(4), 283-291. [xviii] Morree, J. d. (2011). Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. [xix] Wilmore, J. C. (2009). Inspannings- en sportfysiologie. (tweede druk ed.). (G. v. Poel, Vert.) Amsterdam: Reed Business Education. [xx] Ark, M. v.-S. (2015). Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinpathy in-season? A randomised clinical trial. Sport Medicine Australia, 5. [xxi] Kongsgaard, M. Q. (2010). Fibril morphology and tendon mechanical properties in patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance training. Am J Sports Med, 19(6), 749-756. [xxii] Engelen, E. v. (2013). Uitgebreide toelichting van het meetinstrument - Numeric (Pain) rating scale. Opgehaald van Meetinstrumenten in de Zorg