Vals negatieve X-ray thoracaal

F&W Case Report 2013; 7: 1
Drs. D. Postel, Drs. D.M. Keesenberg

Patiënt, man van 58 jaar, komt voor fysiotherapeutisch consult met krampklachten en zeer heftige pijnklachten niveau Th6-Th10, uitstralend costaal. Valium in combinatie met ibuprofen en paracetamol is voorgeschreven door de huisarts. Deze hebben nauwelijks effect. Daarnaast is bloedonderzoek en x-ray onderzoek van de longen gedaan. Beide onderzoeken hebben geen afwijkingen laten zien.
Provocerende momenten zijn hoesten, niezen, persen en bewegen. De klachten verminderen bij rustig zitten en liggen. Hulpvraag van de patiënt is het verminderen van de pijnklachten van NRS 9 bij binnenkomst.
 
Voorgeschiedenis: 2x myocardinfarct, bursitis subacromialis linker schouder, scoliose convex rechts zonder torsie oiv beenlengteverschil links > 1,5 cm, 30 pack years.
 
Na anamnese en onderzoek was er een sterke relatie tussen het klachtenbeeld van de thoracale wervels en de costale pijnklachten. Echter was hier sprake van een discrepantie tussen de pijnrapportage en de functie beperking thoracaal. Er was sprake van kloppijn thoracaal en geen axiale asdrukpijn. De diagnose is gesteld als: chronisch facetsyndroom met versterkte thoracale kyfose met een verdenking op een wervelinzakking tussen niveau Th6-Th8. De patiënt is vervolgens ingestuurd voor een x-ray van de wervelkolom. Hieruit kwam naar voren dat alleen een lichte spondylotische veranderingen thoracaal is waar te nemen en geen wervelinzakkingen te zien zijn.
 
Inmiddels was de fysiotherapeutisch behandeling gestart met als doel het vergroten van de mobiliteit caudaal van Th6-Th8 naar extensie middels milde PA druk. Tevens locale pijndemping (diepe dwarse fricties) van de intercostale ruimte. Ondanks de negatieve uitslag van de x-ray is dit behandelplan voortgezet, waarbij mobilisatietechnieken van Th6-8 zijn gemeden. De pijnscore is gedaald van NRS 9 naar NRS 3 na 5 behandelingen. De patient had hierdoor geen pijnmedicatie meer nodig.
 
De patiënt heeft uit eigen initiatief, gezien de restklachten, besloten een behandeling te ondergaan bij een manueel therapeut. Na een manipulatie van de wervelkolom traden door de behandeling direct hevige pijnklachten op NRS 9. De patient komt terug met dit verhaal waarna de fysiotherapeutisch behandeling opnieuw is gestart. In de tussentijd is besloten tot consultering van een neuroloog. Deze heeft een MRI voorgesteld. Hieruit komen in eerste instantie geen afwijkingen. Er volgt een CT scan. Na overleg tussen de neuroloog en internist blijkt er twijfel over een mogelijke verdikking van de alvleesklier en de wervelinzakking. Een PET-scan van de buikholte, alvleesklier, longen en wervelkolom zijn gedaan. Uiteindelijk heeft de PET-scan uitgewezen dat er toch sprake is van een wervelinzakking op het niveau Th8. Geen andere afwijkingen zijn geconstatteerd. De x-ray die eerder is uitgevoerd blijkt vals negatief. Uiteindelijk is deze patient na 9 behandelingen met forse pijnklachten weer op het niveau van NRS 4.

Dit case report laat zien dat de anamnese, het onderzoek en daarmee het klinisch beeld de belangrijkste instrumenten zijn waarmee de fysiotherapeut zijn behandelplan opstelt. Beeldvormende diagnostiek kan een aanvulling zijn maar zal altijd kritisch bekeken moeten worden nadat de fysiotherapeut eerst zijn eigen onderzoek heeft gedaan. Zo kan een X-ray sensitief zijn bij de detectie van een fractuur, maar zal geen goed onderscheid kunnen maken tussen een acute of langer bestaande wervelfractuur.