Slidingtechniek (volgens Shacklock) bij neurologene thoracic outlet compressie syndroom

F&W Case Report 2016; 8: 1
Drs. M. Willekens

Samenvatting Achtergrond: Er zijn veel interventies voor het behandelen van de zenuwcompressie bij neurogene Thoracic Outlet Compression Syndrome (TOCS) en de juiste keuze kan daarmee complex zijn. Om zenuwcompressie te verminderen zou een sliding techniek een goede interventie zijn. Methode: Tijdens de behandeling is gebruik gemaakt van een sliding techniek met opener component volgens Shacklock bij een 39-jarige vrouw met neurogene TOCS. Dit is geëvalueerd met de Disabilities of Arm, Shoulder Hand Questionnaire (DASH) (startwaarde: 32,89) en Visueel Analoge Schaal (VAS) (startwaarde: 70mm). Resultaten: Na zeven manueel-therapeutische behandelingen was mevrouw volledig hersteld. DASH (eindwaarde 0,66) en VAS (eindwaarde 0mm). Conclusie: De interventie heeft een goede bijdragen geleverd aan vermindering van de klachten. Echter blijft de vraag of andere interventies of factoren verantwoordelijk waren voor herstel. De sliding techniek is vooral onderzocht bij Carpaal Tunnel Syndroom(CTS). Verder wetenschappelijk onderzoek naar het effect bij neurogene TOCS is aan te bevelen.

Inleiding
Bij neurogene Thoracic Outlet Compression Syndrome (TOCS) is sprake van compressie op de plexus brachialis (afbeelding 1).1,2,3,4,5,6 Het is de meest onderschatte zenuwcompressie en wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd. Voor TOCS is niet één specifieke test bewezen en dit komt door de diversiteit aan symptomen.5,6,7 Een algemene definitie van TOCS staat in de bijlage. De incidentie van TOCS is ongeveer 8% van de bevolking, is uiterst zeldzaam bij kinderen en komt meer voor bij vrouwen(4:1) dan bij mannen(2:1),6 tussen de twintig-vijftig jaar.3 Volgens Davidovic hebben 98% van alle patiënten neurogeneTOCS en slechts 2% veneuzeTOCS. Het is moeilijk onderscheid te maken tussen deze twee.6 Tot de twintigerjaren,8 was TOCS een compressie van a.subclavia die door aangeboren afwijkingen, een cervicale rib of hypertone mm.Scalenii bekneld werd. Nu wordt het hoofdzakelijk als neurologische voorwaarde beschouwd die door halstraumata wordt veroorzaakt6,8. TOCS wordt geclassificeerd in drie groepen: neurogeen(90%), veneus(9%) en arterieël(1%)9,10, waarbij de neurogeneTOCS minder onderzocht is dan veneuze en arteriëleTOCS, doordat het later is ontdekt en moeilijker te diagnosticeren is.6,8,11 Electrodiagnostische testen zijn betrouwbaar voor de diagnose van TOCS om de compressie te lokaliseren en neuropathiën uit te sluiten.5,12 Anatomische problemen komen naar voren na een trauma en zijn met CT-scan aan te tonen volgens Brantigan en Roos13. Het is niet haalbaar om bij elke patiënt een scan toe te passen. Als diagnostisch hulpmiddel is het belangrijk om goed klinisch te redeneren.14 Lichamelijk onderzoek is belangrijk hierbij.6,9 Met name de Upper Limb Tention Test (ULTT) met nekrotatie en lateroflexie, en de test van Roos (bij 94% positief) brengen symptomen binnen zestig seconden naar voren, door compressie op de plexus brachalis9. De ULTT is positief in 68% van de TOCS patiënten.6 De Adson test heeft geen goede waarden en is daarmee minder geschikt9. Binnen de eerstelijns fysiotherapie is behoefte aan interventies voor TOCS.6,15,16 In de literatuur is veel beschreven over de chirurgische aanpak (zie bijlage). Binnen de Neurodynamica zijn tension- en slidingtechnieken beschreven ter behandeling.1 (zie discussie). Vandaar de probleemstelling: Geeft bij een volwassen vrouw met TOCS de slider + opener techniek1 pijnvermindering, gemeten met de Visueel analoge schaal (VAS), en activiteiten verbetering gemeten met de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH)?

Methode
Screening: In het screeningsproces zijn geen rode vlaggen geconstateerd, de tractusanamnese is negatief en de klachten zijn duidelijk bewegingsgerelateerd. De uitkomst is pluis en daarmee een indicatie voor verder onderzoek. Anamnese: Een 39-jarige vrouw3, rapporteert pijnklachten (VAS 70mm*) in de nek/schouder regio rechts, aan de anterieure zijde en uitstraling in de rechterhand. Deze uitstraling uiten zich vooral door tintelingen bij de duimzijde en pinkzijde, die opkomen bij nek en armbewegingen boven 90â—¦. Wanneer de tintelingen het hevigst zijn geeft ze aan moeite te hebben met de fijne motoriek of het gevoel geen stevige greep te hebben met iets vast pakken. ’s Nachts kan mevrouw niet op de rechter zijde liggen door de pijn. Het beste slaapt ze op de buik met het hoofd naar links gedraaid. Activiteiten als tas dragen, haren wassen, bovenhands reiken en ramen zemen zijn beperkt. Mevrouw werkt 16 uur per week als administratief medewerkster achter een computer, waarbij ze ook pijnklachten en tintelingen ervaart, evenals bij het fietsen. De klachten zijn een maand geleden spontaan begonnen met wat pijn in de rechter schouder. Huidige klachten leken voor mevrouw veel op de klachten van slijmbeursontstekingen uit de voorgeschiedenis. Sinds een week zijn de tintelingen begonnen. De tintelingen blijven het zelfde, niet progressief. Mevrouw is bij de huisarts geweest en heeft twee weken diclofenac geslikt. Zonder effect hiervan verwees de huisarts door voor fysio-/manueeltherapeutische behanding met verdenking op cervicobrachialgie rechts. Mevrouw is getrouwd en heeft twee kinderen van negen en twaalf, die vrij zelfstandig zijn. Mevrouw ervaart momenteel stress door de toetsweek van haar oudste kind. De hulpvraag is weer goed functioneren op haar werk en in het huishouden. * De VAS is een betrouwbaar, valide en eenvoudig meetinstrument voor pijnmeting17 (tabel1). Statistisch gezien is bij -20mm sprake van een minimale verbetering18. De auteur vindt dat verbetering relevanter moet zijn, dus minimaal de helft van de gehele schaal. De pijn moet dus na de behandelingen een minimale verbetering geven van 50mm. Hypothesen: 1. Er is sprake van neurogeneTOCS op basis van de schouderpijn, ‘s nachts er niet op kunnen liggen, dragen van tassen en de invloed van nek/schouder activiteiten boven 90Ëš. 2. Er is sprake van cervicale radiculopathie op basis van de nekklachten en de uitstraling in de vingers. 3. Er is sprake van een hypomobiliteit van de CTO en/of eerste rib waardoor een compressie ontstaat in de costo-claviculaire ruimte wat de uitstraling in de arm/hand kan verklaren. 4. Er is sprake van beperkingen in activiteiten in de arm/schouder/hand door de klachten die zichtbaar gemaakt kunnen worden met de DASH. Onderzoek: Hieronder volgen de onderzoeksdoelstellingen. De evidentie van de testen uit het onderzoek is terug te vinden in tabel1. Uitkomst testuitslagen zijn te vinden in tabel2. 1. Is een cervicale radiculopathie uit te sluiten? Middel: Cluster van Wainner19. Uitkomstmaat: Herkenbare klachten per test. Uitkomst: De cluster was negatief dus radiculopathie uitgesloten. De ULTT was positief. 2. Is er sprake van neurogeneTOCS? Is er sprake van compressie: A) In de costo-claviculaire ruimte? Middel: Test van Roos6 (en hypomobiliteit van de eerste rib, zie doelstelling 4). Uitkomstmaat: Tintelingen, dof gevoel en traagheid van bewegen. Uitkomst: Positief. B) Door de mm.Scalenii? Middel: Lengtetest m. scalenii6. Uitkomstmaat: Verkorting en daarbij de herkenbare klachten. Uitkomst: Negatief. C) In de coraco-pectorale poort? Middel: Lengte test m.Pectoralis minor volgens Stappaerts. Uitkomstmaat: Verkorting en daarbij de herkenbare klachten. Uitkomst: Negatief. 3. Is er sprake van een hypomobiliteit naar extensie in de cervicothoracale overgang (CTO)? Middel: Passief bewegingsfunctie onderzoek C7-T42,20. Uitkomstmaat: Eindgevoel en jointplay21,22. Uitkomst: Jointplay beperkt en eindgevoel stug. 4. Is er sprake van een hypomobiliteit van de eerste rib rechts? Middel: Passief bewegingsfunctie onderzoek van de eerste rib. Uitkomstmaat: Eindgevoel en jointplay. Uitkomst: De eerste rib is pijnlijk, jointplay beperkt en stug eindgevoel vergeleken met linkerzijde. 5. Is er sprake van beperking in activiteiten van de arm/hand/schouder? Middel: Evaluatieve/informatieve vragenlijst DASH*23. Uitkomstmaat: De score is ter vergelijking met een volgend meetmoment. Uitkomst: Score eerste meting = ((88/38)-1)x25=32,89 * gegevens in tabel3. De norm bij gezonde mensen is een gemiddelde score van 10,10.23 Formule berekening DASH Score: ((Som antwoorden op N items/N)–1)X25 (N = aantal ingevulde antwoorden)23 Score tweede meting = ((68/38)–1)x25=19,74 Score laatste meting = ((40/38)–1)x25=0,66 (onder het gemiddelde.) Manueel therapeutische diagnose: 39 jarige vrouw met bewegingsfunctiestoornis in de cervicothoracale-overgang en eerste rib, positieve ULTT, pijnklachten (VAS 70mm) in de cervicale wervelkolom en anterieure zijde rechter schouder met tintelingen rechterhand (duimzijde < pinkzijde). Consensus tussen de pijnklachten en beperkingen, passend bij een compressie van het onderste deel van de plexus brachialis in de costo-claviculaire poort (neurogeneTOCS). Activiteiten als fietsen, bovenhandse bewegingen, (computer)werk en op de schouder liggen zijn beperkt. De toetsweek van haar oudste kind is een stressfactor/gele vlag.   RPS formulier   Behandeldoelstellingen: Het einddoel: Een verbetering van 50mm op VAS en 25 op DASH binnen 6 weken van het weefselherstelproces waarbij mevrouw pijnvrij kan functioneren op haar werk en dagelijks leven voor haar hulpvraag. De subdoelen korte termijn: Binnen één behandeling een herstelbevorderende voorwaarden scheppen met behulp van een mobilisatie eerste rib24 en de Nelson-manipulatie24 voor de hypomobiliteit CTO en eerste rib die invloed kunnen hebben op de compressie van de onderste plexus brachialis. De subdoelen lange termijn: Na 6 weken verbetering van 50mm op VAS en 25 op DASH met behulp van de ULTT1 een sliding1 en een opener techniek1die doorbloeding verbeterd en pijnvermindering geeft (Zie werkingmechanisme in de discussie). Behandeling: Vooraf is een informed consent verklaring getekend. De mobilisatie/manipulatie zijn uitgevoerd zoals beschreven in van der El24. De CTO is behandeld met een Nelsonmanipulatie20,24 omdat deze minder belastend is dan bijvoorbeeld belaste rotatiemanipulatie C6/C7/T1. De eerste rib is gemobiliseerd in zit.24 (manipulatietechniek behoorde toen niet tot het vaardighedenpakket van de therapeut.) Thuis deed mevrouw de mobilisatieoefening voor CTO (kin in trekken en gelijktijdig de kruin naar craniaal bewegen). Naast deze voorwaardenscheppende behandeling is een sliding techniek (zie afbeelding 2en3) toegepast met opener component tijdens de ULTT1, waarbij een lateroflexie en rotatie naar links in de cervicale wervelkolom plaats vond, zoals beschreven in Shacklock.1 Aanvullend als huiswerkoefening wordt een goed resultaat bereikt met 4-5 sets van 5-30 herhalingen en 10 seconden rust.1 afbeelding 2 start sliding techniek ULLT1 afbeelding 3 eind sliding techniek ULTT1  

Resultaten
De manipulaties als voorwaardenscheppende technieken gaf direct lichte pijnvermindering (VAS-score 70mm naar 60mm). (zie discussie.) De mobiliteit van CTO en eerste rib zijn toegenomen in de subjectieve waarneming van de therapeut (betrouwbaarheid hiervan is laag.21,22) De klachten waren alleen nog specifiek op te roepen tijdens lang computerwerk, bovenhandse bewegingen en de ULTT, doordat dit spanning op de zenuw veroorzaakt. Daardoor werd overgegaan op de sliding en opener techniek. De intensiteit van de tintelingen bleef gelijk aan de pijn. Deze is uiteindelijk verbeterd op de VAS naar 0mm. (zie figuur1). De DASH-score is gedaald van 32,89 naar 0,66. (zie figuur2). Test van Roos en ULTT1 waren in de laatste behandeling niet meer positief/pijnlijk. Grafiek 1 Grafiek 2   Discussie TOCS geeft bij bijvoorbeeld bovenhandse bewegingen compressie in de coraco-pectorale poort en is dan bewegingsafhankelijk. Door deze inklemming kunnen klachten als tintelingen ontstaan. Terug in neutrale positie kunnen soms tintelingen enkele seconden tot minuten aanhouden en verdwijnen daarna geleidelijk (“releasefenomeen”). Soms ontstaan de klachten pas nadat de beklemming is opgeheven. Dit wordt eveneens het “releasefenomeen” genoemd en komt voor bij voordurende beklemming, zoals bij strakke kleding of dragen van tassen. De eerste stap in de differentiaaldiagnose van TOCS is het uitsluiten van andere aandoeningen die kunnen lijken op TOCS. De belangrijkste is Cervicale pathologie. Om dit uit te sluiten is de cluster van Wainner een goede keuze.6 De testen uit de cluster van Wainner zijn sensitiever dan de testen voor TOCS. Beperking van cervicale ROM en verkorting van de mm.Scalenii kan een oorzaak zijn voor bovenste plexus druk.6 De provocatietesten voor TOCS zijn onbetrouwbaar en vaak positief (tot 90%) voor pulsvermindering bij gezonde patiënten. Geen studie heeft tot op heden de specificiteit, sensitiviteit en voorspelbaarheid van provocatietesten voor TOCS geanalyseerd.6 De Roos test is de meest sensitieve en specifieke test voor neurogeneTOCS. Deze test geeft compressie in alle drie de gebieden (zie afbeelding 1).6 Een onderliggende oorzaak kan anteropositie van het hoofd en een slechte houding zijn.6 Vaak moeten maatregelen worden genomen in werplekergonomie.16 De anamnese gaf aan dat mevrouw een ergonomische werkplek heeft en dus goed zit. Een hogere betrouwbaarheid voor meten van mobiliteit van de cervicale wervelkolom krijgt men bij gebruik van de Cervical Range of Motion Device© (CROM).25,26 Deze was niet beschikbaar in de praktijk. De mobiliteit van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang is subjectief gemeten wat minder betrouwbaar is.21,22 Voor de DASH is gekozen voor een verbetering van 25 omdat de specificiteit het hoogst is bij verandering groter dan 2023. Het meetinstrument is 5-puntschaal(zie tabel3). De DASH is gericht op zowel arm/schouder/hand terwijl Shoulder Pain Disability Index(SPADI) specifiek gericht is op schouderpijn en Neck Disability Index(NDI) alleen op nekklachten. Vraagstelling:Geeft bij een volwassen vrouw met TOCS de slider + opener techniek1 pijnvermindering, gemeten met de Visueel analoge schaal (VAS), en activiteiten verbetering gemeten met de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH)? Tijdens de eerste behandeling zijn manipulaties en mobilisaties toegepast als voorwaardenscheppend voor herstel. Een theoretisch construct over de neurofysiologische gevolgen van manipulaties aan de wervelkolom zou zijn dat het de primaire afferente neuronen van paraspinale weefsels, het systeem van de motorcontrole en de pijnverwerking beïnvloed. Biomedisch gezien heeft de manipulatie invloed op sensorische informatie op het centraal zenuwstelsel. Spier- en golgipees sensoren worden gestimuleerd. De kleinste sensorische zenuwvezels worden geactiveerd, hoewel dit niet direct is aangetoond. De pijntolerantie verhoogt en verondersteld wordt dat reflex neurale output aan zowel spier als organen worden beïnvloeden.27 Voor manipulaties/mobilisaties bij TOCS is geen evidentie gevonden. Wel komt in een review van Bronfort 201028 naar voren dat bij pijn in de schoudergordel en nekklachten gemiddelde evidentie bestaat voor manipulatie/mobilisatie, en dus wel toegevoegd in de behandeling. Voor de behandeling van neurogene TOCS zijn verschillende neurodynamische technieken mogelijk met verschillende mechanische effecten op zenuwen, waaronder de slider- en tensionertechnieken, beschreven door Shacklock.1,16,29,30 Hier is dus nader onderzoek voor nodig. De onderzoeken die gedaan zijn naar slidingtechnieken zijn meestal gericht op Carpaal Tunnel Syndroom. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat de sliders goed werken met bewijsniveau level C31,32,33,34, wat ook toe te passen is bij TOCS. Een theoretisch construct is: bij afname van compressie op de plexus brachialis wordt bloedvoorziening van de zenuw verbeterd.1 Als tweede theorie geeft een slidingtechniek verbetering door de flossende werking van de zenuw in zijn kanaal, door spanning aan een uiteinde te geven en ontspanning aan het andere eind. Door het verschil in spanning en ontspanning vindt een verschuiving/beweging van de zenuw plaats in zijn kanaal waardoor normale fysiologische omstandigheden herstellen.34 Slidingtechnieken' maken een wezenlijk grotere excursie doordat de zenuwuiteinden in dezelfde richting worden bewogen en de zenuw in het zenuwbed met minder spanning glijd. Bij tensiontechnieken is meer spanning doordat de zenuw alleen de excursie kan maken van zijn eigen verlenging.31,32 Slidingtechniek geeft invloed op de bloedtoevoer van de zenuw en beïnvloed pijn in het centrale zenuwstelsel. Herhaaldelijke beweging heeft een pompwerking of melkend effect met zenuwhydratie tot gevolg. Dit verbeterd Axon-geleiding en geeft verandering op achterhoornniveau.31,32 De slidingtechniek is gekozen om TOCS klachten te beïnvloeden. De slidingtechniek wordt al wel vaker toegepast bij de lumbale wervelkolom en vanuit dit werkingsmechanisme is het ook zinvol om in de bovenste extremiteit toe te passen.

Conclusie
Deze casus heeft een positief resultaat van de slidingstechniek bij neurogeneTOCS klachten. Echter blijft de vraag of andere interventies of factoren (natuurlijk beloop,manipulaties,mobilisaties,placebo-effect en co-interventies) een gelijkwaardig resultaat hadden opgeleverd. Naar aanleiding van dit case-report kan nog geen goede uitspraak gedaan worden over de interventie die is toegepast Deze case report kan daarom ook geen uitspraak doen over de waarde van manipulaties/slidingtechnieken bij TOCS. In de literatuur zijn geen clinical predictionrules voor TOCS, zoals deze bijvoorbeeld voor lage rugklachten wel bestaan. In verder onderzoek zouden clinical predictionrules eventueel ontwikkeld kunnen worden. Wellicht dat er uit toekomstig onderzoek een bevestiging komt voor de effectiviteit van Slidingtechniek bij neurogeneTOCS.  

Literatuurlijst
1 Shacklock M. Clinical Neurodynamics, a new system of musculoskeletal treatment, Elsevier, Toronto, 2005, blz. 118-121 + 141-145 + 154 + 156 + 161 + 163-169 + 176-180 2 El, A. van der, Manuele diagnostiek wervelkolom; uitgeverij Manthel, Rotterdam, 2007 3 Köknel Talu G., Thoracic outlet syndrome. Agri. 2005 Apr;17(2):5-9. 4 Demondion X., Herbinet P., Van Sint Jan S., Boutry N., Chantelot C., Cotten A., Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics. 2006 Nov-Dec;26(6):1735-50. 5 Boezaart A.P., Haller A., Laduzenski S., Koyyalamudi V.B., Ihnatsenka B., Wright T., Neurogenic thoracic outlet syndrome: A case report and review of the literature., Int J Shoulder Surg. 2010 Apr;4(2):27-35. 6 Watson L.A., Pizzari T., Balster S., Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways., Man Ther. 2009 Dec;14(6):586-95. Epub 2009 Sep 9. Review. 7 Brantigan C.O., Roos D.B., Diagnosing thoracic outlet syndrome, Hand Clin. 2004 Feb;20(1):27-36. 8 Sanders R.J., Hammond S.L., Etiology and pathology, Hand Clinics, 2004; 20(1):23-6. 9 Sanders R.J., Hammond S.L., Rao N.M., Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007 Sep;46(3):601-4. 10 Nichols A.W., Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep. 2009 Sep-Oct;8(5):240-9. 11 Sanders R.J., Hammond S.L., Rao N.M., Thoracic outlet syndrome: a review. Neurologist. 2008 Nov;14(6):365-73. 12 Tolson T.D., "EMG" for thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004 Feb;20(1):37-42, vi. 13 Brantigan C.O., Roos D.B., Etiology of neurogenic thoracic outlet syndrome, Hand Clinics, 2004, ;20(1):17-22. 14 Becker F., Thoracic outlet syndrome, Rev Med Suisse. 2005 Jan 26;1(4):306, 308-11. (artikel in het Frans) 15 Povlsen B., Belzberg A., Hansson T., Dorsi M., Treatment for thoracic outlet syndrome, Cochrane Database Systematic Review, 2010 20;(1):CD007218. 16 Watson L.A., Pizzari T., Balster S., Thoracic outlet syndrome part 2: conservative management of thoracic outlet., Man Ther. 2010 Aug;15(4):305-14. Epub 2010 Apr 9. Review. 17 Engelen E. van, Visual Analogue Scale (VAS), ECMR, Maart 2008 18 Ostelo R.W., de Vet H.C., Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Aug;19(4):593-607. 19 Cleland, J.A., Whitman, J.M., Julie M., Fritz, J.M., Palmer, J.A.; Manual Physical Therapy, Cervical Traction, and Strengthening Exercises in Patients With Cervical Radiculopathy: A Case Series; Journal of orthopaedic & sports physical therapy; 2005 december; 35; 12; 802-811 20 Egmond, D.L. Schuitemaker R.; Extremiteiten, Manuele therapie in enge en ruime zin; Bohn Stafleu van Loghum; Houten; 2006 blz. 260 – 272 + 324 – 325 + 408 - 413 21 Trijffel E. van, Oostendorp R.A., Lindeboom R., Bossuyt P.M., Lucas C., Perceptions and use of passive intervertebral motion assessment of the spine: a survey among physiotherapists specializing in manual therapy., Man Ther. 2009 Jun;14(3):243-51. Epub 2008 Apr 1. 22 Trijffel E. van, Anderegg Q., Bossuyt P.M., Lucas C., Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review., Man Ther. 2005 Nov;10(4):256-69. Epub 2005 Jul 1. Review. 23 Engelen E. van, Palmen C.M, van der Meijden E.; Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), ECMR, April 2009 24 El, A. van der, Lunacek P. Wagemaker A. Manuele therapie deel II wervelkolom behandeling, uitgeverij Manthel, Rotterdam 2007 25 Youdas, J.W., Carey, J.R., Garrett, T.R., Reliability of Measurements of Cervical Spine Range of Motion-comparison of Three Methods, Physical Therapy/Volume 71, Number 2/February 1991 26 Koning, C.H. de, Heuvel, S.P. van den, Staal, J.B., Smits-Engelsman, B.C., Hendriks, E.J., Clinimetric evaluation of active range of motion measures in patients with nonspecific neck pain: a systematic review. Eur Spine J 2008, 17(7):905-921. 27 Pickar J.G., Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J. 2002 Sep- Oct;2(5):357-71. 28 Bronfort, G., Haas, M., Evans, R., Leininger, B., Triano, J., Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report, Chiropractic & Osteopathy 2010, 18:3 29 Shacklock M., Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man Manip Ther. 2008;16(1):23-4. 30 Shacklock M., Response to Butler and Coppieters 2007, letter to the editor: Clinical neurodynamics--throwing the baby out with the bath water. Man Ther. 2009 31 Coppieters M.W., Butler D.S., Do 'sliders' slide and 'tensioners' tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Man Ther. 2008 Jun;13(3):213-21. Epub 2007 Mar 30. 32 Coppieters M.W., Hough A.D., Dilley A., Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Mar;39(3):164-71. 33 Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., Jull, G., Reliability of detecting ‘onset of pain’ and ‘submaximal pain’ during neural provocation testing of the upper quadrant Physiotherapy Research International, Volume 7, Issue 3, pages 146–156, August 2002 34 Cook, C.E., Orthopedic Manual Therapy, an Evidence-based approach, pearson education, new Jersey, 2007. Verder in de bijlage: 35 Wenz W., Husfeldt K.J., Thoracic outlet syndrome--an interdisciplinary topic. Experience with diagnosis and therapy in a 15-year patient cohort (80 trans-axillary resections of the 1st rib in 67 patients) and a literature review, Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997 Jan- Feb;135(1):84-90. (Alleen de engelse abstract want het artikel is Duits) 36 Sanders R.J., Results of the surgical treatment for thoracic outlet syndrome, Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Apr;8(2):221-8. 37 Pol R.J. van de, Trijffel E. van, Lucas C., Inter-rater reliability for measurement of passive physiological range of motion of upper extremity joints is better if instruments are used: a systematic review., J Physiother. 2010;56(1):7-17. Review.