Manuele therapie bij patiënte met aspecifieke lage rug- en heupklachten bij Multiple Sclerose

F&W Case Report 2017; 2: 1
Wijma F

Samenvatting
Achtergrond: er is weinig bekend over de manueel therapeutische behandeling bij patiënten met lage rug- en heuppijn in combinatie met Multiple Sclerose (MS). In de praktijk presenteerde zich een patiënte met deze klachten. De vraagstelling is of haar klachten kunnen worden behandeld middels manueel therapeutische technieken.
Methode: er is gebruik gemaakt van de NRS, PSK en ZMWT om de onderzoeksdoelstellingen in kaart te brengen. De MSIS-29 en de MSIP zijn afgenomen om de impact van de MS te objectiveren. De behandeling bestond uit ‘high-velocity low-thrust’ technieken voor de rug en de linker heup i.c.m. met een fitnessprogramma.
Resultaten: er is een verbetering opgetreden van 37% op de PSK, 40% op de NRS, 32% op de ZMWT en 16% op de MSIS-29 in een tijdsbestek van 12 weken. Deze zijn allen klinisch relevant.
Conclusie: manipulatietechnieken van de lumbale wervelkolom en heup i.c.m. training hebben een positief effect op het niveau van pijn, mobiliteit, uithoudingsvermogen en ziekte-impact na een termijn van drie maanden in deze casus.

Inleiding
Aspecifieke lage rugklachten komen in de dagelijkse praktijk regelmatig voor. Tussen de 50% en 90% van de bevolking krijgt ooit in zijn leven te maken met lage rugpijn. De jaarlijkse incidentie ligt op ongeveer 20 procent van de bevolking(1-3). Circa 6,8 procent van de Nederlandse bevolking bezoekt jaarlijks de huisarts vanwege lage rugpijn en 1,4 procent wordt doorverwezen voor paramedische zorg, met name naar de fysiotherapeut(4,5). De prevalentie van chronische lage rugklachten is 21,2 procent(6). Lage rugpijn is een belangrijke reden voor werkverzuim en daarmee, naast een groot gezondheidsprobleem, ook een groot economisch probleem. Ongeveer 90 procent van de kosten die gepaard gaan met lage rugpijn zijn indirecte kosten (arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en ziekteverzuim)(7).

Rugpijn kan beïnvloed worden door heupstoornissen. De biomechanische link tussen het heupgewricht en de lumbale wervelkolom wordt beschreven als het hip-spine syndrome (HSS)(8). Offierski and McNab (1983)(9) schreven voor het eerst over het samengaan van heup en lage rug pathologieën. Zij beschreven vier categorieën van het HSS probleem, namelijk: primaire, secundaire, complexe en niet juist gediagnosticeerde HSS. Primaire HSS ontstaat bij pathologische veranderingen van zowel de rug als heup, secundaire HSS betekend dat de heup en rugpijn ‘onderling afhankelijk’ van elkaar zijn en de symptomen in het ene gewricht ‘secundair’ zijn aan het andere gewricht. Complexe HSS wil zeggen dat er sprake is van een pathologische verandering in elk gewricht zonder duidelijke primaire bron, ondanks zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Door de tekortkomingen van radiografische diagnostiek heeft het concept van regionale onderlinge afhankelijkheid aan populariteit gewonnen in de fysiotherapeutische literatuur (10). Dit wordt gedefinieerd als ‘schijnbaar niet gerelateerde’ stoornissen die in een afgelegen anatomisch gebied kunnen worden geassocieerd met de primaire klacht van een patiënt. Vanuit de literatuur wordt dit concept ondersteunt in meerdere gebieden van het lichaam(11,12,13). Gezien de anatomische nabijheid en de gedeelde weke delen connecties, lijkt een interactie tussen de lumbale wervelkolom en het heupgewricht biomechanisch gezien plausibel.

Multiple sclerose (MS) is een chronische ziekte van het centrale zenuwstelsel waarbij er sprake is van een verlies aan myeline die in de vorm van myelinescheden de zenuwbanen omhult. Bij deze auto-immuunziekte is het beloop per patiënt verschillend en onvoorspelbaar. Meestal begint de ziekte met de zogenaamde relapsing-remitting fase waarin de symptomen afwisselend optreden, verergeren en verdwijnen. Tot op heden lijken de risico’s te vinden in immunologische, geografische en genetische factoren. Daarnaast zouden leefstijl en omgevingsfactoren een rol te spelen. MS komt het meest voor tussen de 25 en 74 jaar, 2-3 keer vaker bij vrouwen dan bij mannen(14). In Nederland heeft MS bij vrouwen een prevalentie van 1,30 op 1000 en een incidentie van 0,15 per 1000 inwoners. Op grond van demografische ontwikkelingen wordt in de periode 2005-2025 een toename van het aantal vrouwelijke MS patiënten van 5,6% verwacht(14).

MS is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de Westerse wereld. In de praktijk is er geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multidisciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen(15). Bovendien is het van belang de patiënt meer te betrekken bij de behandeling om het begrip van de patiënt en de therapietrouw te vergroten(16). De behandeling wordt vooralsnog toegespitst op het activiteitenniveau, zoals stabiliteit- en balanstraining(15,17) of oefentherapie ter verbetering van de kwaliteit van leven(18-20). Verder zijn diverse onderzoeken verschenen over de farmacologische behandeling bij patiënten met MS welke inspelen op de verschillende soorten MS-gerelateerde pijn(21).

De concrete aanleiding voor het schrijven van dit case report is een patiënte die zich presenteerde met aspecifieke lage rug- en heupklachten i.c.m. MS, sinds drie jaar bekend. Hiervan is bekend dat chronische lage rugpijn veel voorkomt bij MS (tot 20% van de mensen). De oorzaak ervan is onduidelijk. Mogelijk is er een abnormale spanning van de rugspieren (door spasticiteit), die de normale slijtage in de banden en gewrichten versnelt. Rugpijn wordt vooralsnog behandeld met NSAIDS en intensieve fysiotherapie(22). Echter over dit onderwerp i.c.m. manuele therapie is vooralsnog niets bekend. Wel zou een manueel therapeutische behandeling in deze casus van toegevoegde waarde kunnen zijn gezien de aspecifieke lage rug- en heupklachten(23). Hierbij worden de klachten a.g.v. de MS in het achterhoofd gehouden.

Op basis van bovenstaande luidt de probleemstelling als volgt: heeft manuele therapie een positieve invloed op de pijn, de mobiliteit, het uithoudingsvermogen en de ziekte-impact bij een patiënte met aspecifieke lage rug- en heupklachten met een beginnend stadium van MS?

Methode
Patiëntbeschrijving
De geïncludeerde patiënte is een 42-jarige vrouw die sinds drie weken aspecifieke lage rug- en heupklachten links heeft. De klachten zijn sluimerend verergerd en zijn aanwezig tijdens bukken en aan het einde van een dag, na vijf minuten of langer lopen. Vanuit de screening komen geen generieke en regiospecifieke rode vlaggen naar voren (24,25). De klachten zijn beweging- en houdingsafhankelijk. Eind 2009 is bij mevrouw MS gediagnosticeerd na toegenomen visusklachten. Op dit moment bevindt mevrouw zich in de relapsing-remitting fase. Ze ervaart een zwaar gevoel en regelmatig pijnlijke paresthesieen in haar armen en benen. Daarentegen is zij ook periodes klachtenvrij. Ze wijdt deze symptomen zelf niet aan de MS. Mevrouw is sinds twee jaar gescheiden, heeft twee geadopteerde kinderen en doet sinds drie jaar parttime vrijwilligerswerk in een verzorgingshuis aangezien haar werk in de thuiszorg te zwaar werd. Mevrouw liep graag hard maar doet dit sinds enkele maanden niet meer vanwege toegenomen pijn en vermoeidheid. Nadat de diagnose MS is gesteld, heeft zij besloten hiervoor geen medicatie te nemen. Mevrouw is eerder geholpen met fysiotherapie voor aspecifieke lage rug- en heupklachten. De klachten kunnen volgens de richtlijn lage rugpijn worden ingedeeld in rugklachten met een afwijkend beloop aangezien de klachten niet binnen drie weken zijn afgenomen(23). Er lijken gele vlaggen aanwezig te zijn aangezien mevrouw de aandoening MS niet (volledig) erkent en dit kan leiden tot een inadequate omgang met de aandoening welke middels MS-gerelateerde vragenlijsten in kaart zijn gebracht. De hulpvraag van mevrouw is: ‘het vastzittende gevoel in de lage rug en linker heup verhelpen middels manuele therapie zodat zij haar vrijwilligerswerk pijnvrij kan uitvoeren en het hardlopen kan hervatten’.

Hypothesen en onderzoeksdoelstellingen.
De rug- en heupklachten worden ingedeeld in profiel 3 van de richtlijn lage rugpijn waarbij de behandeling wordt toegespitst op het herstellen van de beperkingen in activiteiten en het participatie niveau(23). Hier is voor gekozen na bestudering van de literatuur waaruit naar voren komt dat er talloze classificatiesystemen bestaan met elk hun eigen systematiek voor ‘diagnose en behandeling’ van lage rugklachten(26-28), maar waarvan geen enkele voldoende overeenkomt met de casus in dit case report en waarvan tot nog toe geen hoog niveau van validiteit bestaat(29,30). Daarbij ontbreekt het bij de meeste systemen aan gegevens over de betrouwbaarheid, toepasbaarheid en generaliseerbaarheid. De richtlijn concludeert dan ook dat tot nog toe geen enkel systeem wordt aanbevolen om patiënten met aspecifieke lage rugklachten te classificeren(23). Om de hypothesen en onderzoeksdoelstellingen in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de volgende vragenlijsten en manueel therapeutische vaardigheden: de Numeric Rating Scale Pijn (NRS)(31) om de pijnintensiteit te meten en de Patiënt Specifieke Klachten (PSK)(32) om de mate van beperkingen te bepalen. Hiervoor is gekozen omdat deze worden geadviseerd vanuit de KNGF-richtlijn lage rugpijn 2013(23). De PSK is toegepast om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. Hiervan is bekend dat deze responsief is bij patiënten met lage rugpijn(33). Besloten is om de zes minuten wandeltest (ZMWT)(34) te includeren omdat mevrouw aangeeft moeite te hebben met lopen langer dan vijf minuten. Deze test wordt aanbevolen vanuit de CBO-richtlijn om de conditie bij mensen met MS te meten(15). Hierbij is het de vraag waarin het bepalen van het conditieniveau bij mensen met MS afwijkt van mensen zonder deze aandoening. Dit komt terug in de discussie. Er zijn aanwijzingen dat de zes minuten looptest (6MWT) een goed discriminerend vermogen heeft(35) en dat deze valide is(36). De test- hertest betrouwbaarheid is hoog (0,94) en de ZMWT is responsief (37).
Om de mobiliteit van de linker heup meetbaar te maken is gebruik gemaakt van de goniometer (38,39) en een segmentaal bewegingsfunctie onderzoek om het eindgevoel van de lumbale wervelkolom te objectiveren(40).
Omdat er in deze casus sprake is van gele vlaggen in de zin van een patiënte die haar aandoening niet volledig accepteert is gekozen voor twee meetinstrumenten m.b.t. de fysieke en psychologische impact van MS. In de CBO-richtlijn worden een aantal meetinstrumenten toegelicht die in aanmerking komen(15). Er is gekozen voor de MS Impact Profile (MSIP)(41,42) en de Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29) (43-46). Van deze meetinstrumenten bestaan ook Nederlandse versies. Voor de MSIP is gekozen omdat deze kan bijdragen aan de communicatie tussen zorgvrager en hulpverlener(45). Deze vragenlijst is daarom alleen voorafgaand aan de therapie afgenomen. Er zijn aanwijzingen dat de MSIP intern consistent, valide en betrouwbaar is(47).

De MSIS-29 is een zelfrapportage vragenlijst die de fysieke (MSISfysiek, 20 items) en psychologische impact (MSISpsych, 9 items) van MS meet. Het lijkt waarschijnlijk dat de MSIS-29 valide en intern consistent is bij mensen met MS(48).

Tabel 1: Hypothesen en onderzoeksdoelstellingen



Uitkomsten manueel therapeutisch onderzoek
Mevrouw scoort bij aanvang van het eerste consult een 7/10 op de NRS voor gemiddelde pijn en een 8/10 voor de ergst denkbare pijn op een 11-puntsschaal waarbij “0” wordt gezien als geen pijn en “10” als de ergst denkbare pijn. Uit de PSK blijkt dat mevrouw de meeste moeite heeft met hardlopen (8/10), uitvoeren van hobby’s (7/10) en sporten (8/10). De ZMWT is tijdens de intake voor het eerst afgenomen waarbij mevrouw 410 meter loopt(49). Uit het manueel therapeutisch onderzoek komt naar voren dat de herkenbare pijn provoceerbaar is bij een 3D-flexie naar rechts welke na segmentaal onderzoek een segmentale arthrogene hypomobiliteit laat zien op niveau lumbaal vier en vijf (L4-L5) links. Vanuit het bewegingsonderzoek van de heupen m.b.v. de goniometer(38,39) wordt gemeten dat er een links-rechts verschil bestaat wat betreft de flexie (links 95° - rechts 110°) en de endorotatie met flexie van het articulatio genus (links 35° - rechts 45°). De MSIS-29 score is 75 waarbij een score van 29-145 mogelijk is. De MSIP wordt gescoord op 29 op een schaal van 0-131. Hoe hoger de score, hoe hoger de mate van problemen(41,42).

Het Rehabilitation Problem Solving Form (RPS)-formulier


Manueel therapeutische diagnose
Mevrouw van 42 jaar met aspecifieke lage rug- en heupklachten links sinds enkele weken bestaand, passend in profiel 3(23). De klachten zijn recidiverend. Het beloop is afwijkend maar mogelijk deels te verklaren vanuit haar MS. Dit vanwege het feit dat als gevolg van de MS prikkels van en naar het centraal zenuwstel hun doel niet normaal kunnen bereiken wanneer myeline beschadigd of vernietigd wordt. Dit functieverlies kan ervoor zorgen dat de gedemyeliniseerde zenuw instabiel wordt en spontane zenuwimpulsen uitzendt. Deze impulsen worden ervaren als pijn of abnormale bewegingen(50), in dit geval dus rug- en heupklachten en moeite met lopen. Er is sprake van een hypomobiliteit op niveau L4,L5 en een hypomobiliteit van haar linkerheup. De klachten treden vooral op tijdens het uitvoeren van hobby’s (7/10), hardlopen (8/10) en sporten (8/10). Het feit dat de diagnose MS is gesteld, mevrouw hiervoor geen medicatie neemt(51) en de recidiverende klachten lijken het beloop ongunstig te beïnvloeden(52). Er is hier sprake van een indicatie voor manuele therapie.

Interventies
Er is gekozen voor een aantal manueel therapeutische interventies voor zowel de rug als heup ter opheffing van de hypomobiliteit. Dit vanwege het feit dat de MS zelf een progressieve aandoening is die niet te beïnvloeden is middels manuele therapie. Wel is bekend dat de normale slijtage in de banden en gewrichten versnelt a.g.v. een abnormale spanning van de rugspieren(22). Ook kan op deze manier gehoor worden gegeven aan de hulpvraag van mevrouw. Daarbij komt in het algemeen vanuit onderzoek naar voren dat mensen met MS meer gebaat zijn bij hulp ter verbetering van het bewegen(53). Voor het manueel therapeutisch behandelen zijn daarom de volgende technieken gekozen: de 2D rotatie-gap in zijlig voor het opheffen van de hypomobiliteit op niveau L4-L5 middels een ‘high-velocity low thrust’ techniek(54) en mobiliserende technieken voor de heup volgens Maitland(55) graad I/II gezien de hypomobiliteit en het feit dat de pijn op dat moment voorop staat. Dit is na drie behandelingen uitgebreid naar graad III en na zes behandelingen is een indirecte tractie manipulatie uitgevoerd middels een ‘high-velocity low thrust’ techniek(56) omdat de eindstandige bewegingsbeperking in de heup dan voorop staat. Mevrouw is in een periode van drie maanden behandeld voor de bovengenoemde klachten en beperkingen in de lage rug en linker heup met een frequentie van één keer per week. Voor de mobilisaties stond tien minuten per behandeling(57). Mevrouw is na twee behandelingen gestart met trainen om te werken aan haar belastbaarheid. Gedurende het traject is feedback gegeven over het adequaat leren omgaan met de klachten n.a.v. haar score op de MSIP en advies bij training. Hierbij is het belang benadrukt van trainen bij mensen met MS gericht op verbetering van de aerobe capaciteit en de spierkracht(58,59) en het vertragen van het proces door training vanuit recent onderzoek(60). Mevrouw heeft een twee wekelijks fitnessprogramma doorlopen gericht op het verbeteren van haar conditie en daarbij gerichte spierfunctietraining voor het hele spierkorset en is na vier weken gestart met een interval hardloopschema gezien de hulpvraag.

Het doel is om in een periode van drie maanden de klachten vanuit de lumbale wervelkolom en linker heup te doen laten afnemen met twee punten op de NRS(61), twee punten op de PSK(62,63), een verbetering van 86 meter op de zesminuten wandeltest(64) en een verandering van acht punten op de MSIS-29(65) omdat dit klinisch relevant is.

Tabel 2: Interventies



Resultaten
De herhaling van het bewegingsfunctie onderzoek in week drie en week zes toont een verbetering in de hypomobiliteit van zowel de lage rug als de linker heup. Het eindgevoel in de lage rug is minder stug en mevrouw ervaart minder hinder tijdens bukken. Na drie behandelingen is de mobiliteit van de heup verbeterd met vijf graden voor zowel de flexie als de endorotatie. Mevrouw verzuimt in week vijf twee keer wegens vermoeidheid. Na drie maanden is er een follow-up afspraak gepland om de uiteindelijke resultaten te kunnen beoordelen op de langere termijn.
Tabel 3 en 4 laten een verbetering zien op zowel de PSK als op de NRS in een tijdsbestek van twaalf weken. Er is een gemiddelde verbetering opgetreden van 37% op de PSK bij een verandering van twee punten op de PSK(62,63) en een gemiddelde verbetering van 40% op de NRS. Beiden zijnklinisch relevant.

Tabel 3: Score Patiënt Specifieke Klachten (PSK)


Tabel 4: Numeric Rating Scale (NRS)


De resultaten van de ZMWT zijn weergegeven in tabel 5. Mevrouw heeft een vooruitgang geboekt
van 130 meter (van 410 meter naar 540 meter) binnen een tijdsbestek van 12 weken. Dit is een
verbetering van 32% en is klinisch relevant.

Tabel 5: Zes Minuten Wandeltest (ZMWT)


In grafiek 1 staan de resultaten van zowel de PSK, NRS en de zes minuten wandeltest samengevoegd.


De MSIS-29 is in week zes en 12 nogmaals afgenomen. In grafiek 2 zijn deze resultaten te zien. Hieruit blijkt een afname van 12 punten na een periode van 12 weken. Dit is een verbetering van 16% en is klinisch relevant. Een score tussen de 59-87 wordt geïnterpreteerd als ‘een beetje’ tot ‘matig’ van invloed op het dagelijks leven(41).



Discussie
Het doel van dit onderzoek was om de aspecifieke lage rug- en linker heup klachten te doen afnemen bij een patiënte met een beginnend stadium van MS als comorbiditeit. Om te kunnen spreken van een klinische relevantie werd gestreefd naar een afname van twee punten op de NRS, twee punten op de PSK, een verbetering van 86 meter op de ZMWT en een verandering van acht punten op de MSIS-29(65). Dit is voor alle meetinstrumenten gerealiseerd.
Omdat van MS bekend is dat het beloop erg grillig kan zijn(66,67), is het lastig om een uitspraak te doen over de invloed hiervan op het resultaat van de gekozen behandeling. Dit zou kunnen worden verklaard vanuit het feit dat mevrouw zich in de relapsing-remitting fase van de MS bevindt welke wordt gekenmerkt door onvoorspelbare terugkerende aanvallen van neurologische dysfunctie. De aanvallen duren vaak dagen tot weken en worden gevolgd door volledig, partieel of geen herstel(68). Verder kan het feit dat mevrouw geen medicatie neemt voor de MS een verklaring zijn van haar wisselende klachtenbeloop. In tabel 4 is te zien dat de gelopen afstand na zes weken lager uitvalt dan op de baseline meting en na twaalf weken. Onderzoek wijst uit dat de toediening van immunomodulerende middelen in een vroeg stadium de ernst en de frequentie van de aanvallen vermindert, wat de invaliditeit vertraagd(69).
Er is een vooruitgang geboekt op zowel het uithoudingsvermogen, de pijn en de mobiliteit. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat mevrouw voorafgaand aan het onderzoek al maanden niet meer sportte. Enig ziekte-inzicht heeft mogelijk bijgedragen aan een verhoogde acceptatie van en verbeterde omgang met de aandoening. Hieraan hebben de MSIS en de MSIP mogelijk gunstig bijgedragen. De afname in score op de MSIS-29 sterkt dit gegeven.
Er is een verbetering op de ZMWT van 130 meter(70). Dit kan worden verklaard vanuit de afgenomen pijn, toegenomen mobiliteit en de verbeterde conditie na consequent trainen. De test meet de conditie maar wordt in het kader van deze casus mogelijk beïnvloed door de MS. Het is namelijk de vraag of, en in hoeverre het conditieniveau bij mensen met MS afwijkt van mensen zonder deze aandoening. Een abnormale fysiologische respons op de (test) prikkel is een argument om te veronderstellen dat er een verschil is. Bij MS ligt de afwijkende fysiologische respons in de geleiding van zenuwweefsel. De geleidingsstoornissen worden vaak pas enige tijd na het starten van de inspanning naar voren. Zo kan iemand met MS in eerste instantie ‘normaal’ lopen, terwijl na vijf minuten het been gaat ‘slepen’(15). Dit principe kan invloed hebben gehad op de uitslag van de test. Een kritiekpunt op de uitvoering is dat deze is uitgevoerd op een loopband en niet in een gang zoals het protocol beschrijft(71).
Een andere verklaring voor de verbetering is het effect van de manueel therapeutische technieken a.g.v. de afname van (neuro)fysiologische effecten(72,73). Manipulatie- en mobilisatietechnieken zorgen voor biomechanische veranderingen door het effect van de sensorische informatie naar het centrale zenuwstelsel . Deze mechanische input kan de nociceptieve input van vrije zenuwuiteinden in geinnerveerd paraspinaal weefsel verminderen. Er wordt verondersteld dat dergelijke technieken hierdoor een directe inwerking hebben op de compressie/ irritatie van zenuwweefsel in het foramen intervertebrale(74). Weliswaar is het vooralsnog speculeren, maar in het geval van deze casus zouden manueel therapeutische vaardigheden wel met voorzichtigheid moeten worden toegepast omdat a.g.v. de MS de myelinescheden beschadigd raken en dit de sensorische informatie richting het zenuwstelsel mogelijk beïnvloed. De keuze voor manipuleren boven mobiliseren moet worden overwogen in het geval van een mogelijk aanwezige ontstekingsreactie a.g.v. MS. Dit omdat bij manipulatietechnieken meer mechanoreceptoren I en III worden geactiveerd waarvan de drempelwaarde in dit laatste geval verlaagd is a.g.v. inflammatie en zwelling(75).
Een andere verklaring in deze casus komt uit de rol van T-cellen in het ontstekingsproces. Het optreden van klachten bij MS wordt veroorzaakt door ontstekingsreacties waarvan de oorzaak onbekend is. Algemeen wordt aangenomen dat T-cellen hiervoor verantwoordelijk zijn. Dit zijn witte bloedcellen die cytokine uitscheiden en deze kunnen een ontsteking versterken of afremmen. Vanuit onderzoek komt naar voren dat er een relatie is tussen deze T-cellen en het ziektebeloop. Bij patiënten wiens ziekte agressief verloopt, blijkt de verhouding tussen ontstekkingsremmende T-cellen én ontstekingsbevorderende T-cellen scheef te zijn(76). Onderzoek wijst uit dat manipulatietechnieken invloed uitoefenen op het immuunsysteem dat communiceert via deze cytokines. Een manipulatie die wordt toegediend op het moment dat er sprake is van een ontstekingsreactie ergens in het lichaam zou dus van invloed kunnen zijn op dit proces. Uit dit onderzoek komt namelijk naar voren dat er sprake is van een significante afname van cytokines na een manipulatie (77).
In meer of mindere mate zullen deze verklaringsmechanismes waarschijnlijk hebben bijgedragen aan het beter en verder lopen van mevrouw en zijn daarmee bepalend geweest voor het makkelijker trainen.
Mevrouw stelde als hulpvraag dat zij het hardlopen wilde hervatten. De verbetering van haar bewegingsfunctie van zowel lage rug als heup zijn hierin een bepalende factor geweest om weer pijnvrij te bewegen. Echter kan de MS van invloed zijn op de moeite die zij hiermee heeft gehad. Dit wordt onderschreven door een recent onderzoek naar joggen bij mensen met MS, gepubliceerd tijdens de uitvoering van deze case studie. Dit wijst uit dat mensen met een beginnend stadium van MS meer moeite hebben met de balans tijdens het lopen en dit compenseren met een veranderde stap- en paslengte. Joggen is wel mogelijk, maar de therapeut moet zich bewust zijn van de mogelijke beperkingen bij mensen met MS(78).
De resultaten uit dit case report zijn vooralsnog niet te vergelijken met andere onderzoeken, omdat deze nog niet gedaan zijn.

Conclusie
Manipulatietechnieken van de lumbale wervelkolom en heup i.c.m. conditie en spierfunctietraining hebben een positieve invloed op de pijn, de mobiliteit, het uithoudingsvermogen en de ziekte-impact bij een patiënte met aspecifieke lage rug- en heupklachten met een beginnend stadium van MS na een termijn van drie maanden. Of de resultaten van dit onderzoek daadwerkelijk berusten op de behandeling is onzeker. De conclusie dient dan ook met voorzichtigheid getrokken te worden omdat dit Case Report niet generaliseerbaar is. Een RCT moet worden uitgevoerd om het effect van manipulatie technieken bij patiënten met aspecifieke lage rug en heupklachten i.c.m. trainen bij patiënten met MS aan te tonen.

Literatuurlijst
1. Picavet HSJ. Aspecifieke lage rugklachten: omvang en gevolgen. Bilthoven: RIVM; 2005.
2. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am. 1991;22(2):263-71.
3. Cassidy JD, Cote P, Carroll LJ, Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine. 2005 Dec 15;30(24):2817-23.
4. Verbeek JHAM, Anema JR, Everaert CPJ, Foppen GM, Heymans M, Hlobil H, et al. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met lage rugklachten. Utrecht; 2006.
5. NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn, 2005
6. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-78.
7. Lambeek LC, Tulder MW van, Swinkels IC, Koppes LL, Anema JR, Mechelen, W van. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine. 2011 Jun;36(13):1050-8.
8. Devin CJ, McCullough KA, Morris BJ, Yates AJ, Kang JD. Hip-spine syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Jul;20(7):434-42. 9. Offierski CM, McNab I 1983. Hip-spine syndrome. Spine 8: 316–321 10. Wainner RS, Whitman JM, Cleland JA, Flynn TW 2007. Regional interdependence: A musculoskeletal examination model whose time has come. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 37: 658–660
11. Boyles RE, Ritland BM, Miracle BM, Barclay DM, Faul MS, Moore JH, Koppenhaver SL, Wainner RS 2008. The short-term effects of thoracic spine thrust manipulation on patients with shoulder impingement syndrome. Manual Therapy 14: 375–380. 12. Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL 2007. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: Use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical Therapy 87: 9–23. 13. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, Wainner RS, Gill HE, Ryder MG, Garber MB, Bennett AC, Fritz JM 2006. A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial. Spine 31: 2541–2549.
14. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en aandoeningen/zenuwstelsel-en-zintuigen/multiple-sclerose-ms/beschrijving/.
15. CBO Conceptrichtlijn Diagnostiek, Behandeling en Functioneren bij Multiple Sclerose, © Copyright 2011 Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
16. Jérôme de Seze, Florent Borgel, Frédérique Brudon. Patient perceptions of multiple sclerosis and its treatment. Department of Neurology CHRU de Strasbourg, Strasbourg, Medical Center, Grenoble, Clinique du Tonkin,Villeurbanne, France. 3 april 2012.
17. Jaana Paltamaa, PhD, PT1,2,3, Tuulikki Sjögren, PhD, PT3, Sinikka H. Peurala, PhD, PT3,4 and Ari Heinonen, PhD, PT3. Effects of physiotherapy interventions on balance in multiple sclerosis : A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2012; 44: 811–823.
18. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
19. Asano M, Dawes DJ, Arafah A, Moriello C, Mayo NE, Asano M, et al. What does a structured review of the effectiveness of exercise interventions for persons with multiple sclerosis tell us about the challenges of designing trials? (2009). [Review] [34 refs]. Multiple Sclerosis 15[4], 412-421.
20. Snook EM, Motl RW, Snook EM, Motl RW Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis: a meta-analysis (2009). Neurorehabilitation & Neural Repair 23[2], 108-116.
21. A. Truini, P. Barbanti, C. Pozzilli, G. Cruccu. A mechanism-based classification of pain in multiple sclerosis. Received: 13 January 2012 / Revised: 31 May 2012 / Accepted: 3 June 2012 / Published online: 4 July 2012.
22. W.E.J. Weber & R.M.M. Hupperts Multiple Sclerose. 2002. ISBN 978 90 661 1138 7.
23. J.B. Staal, E.J.M. Hendriks, M. Heijmans, H. Kiers, A.M. Lutgers-Boomsma, G. Rutten, M.W. van Tulder, J. den Boer, R. Ostelo, J.W.H. Custers. KNGF-richtlijn lage rugpijn 2013. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
24. Goodman and Snijder . Differential Diagnosis in Physical Therapy, Saunders an Imprint of Elsevier. Third Edition 2000.
25. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in milimeters? Pain. 1997; 72:95-7.
26. G.P. Brennan. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain. Spine. 2006.
27. V. Evdokia. Billis, C.J. McCarthy, J.A. Oldham. Subclassification of low back pain: a cross-country comparison, 2007.
28. 3 J. M. Fritz, J.A. Cleland, J.D. Childs. Subgrouping Patients With Low Back Pain: Evolution of a Classification Approach to Physical Therapy. 2007.
29. Billis EV, McCarthy CJ, Oldham JA. Subclassification of low back pain: a cross-country comparison. Eur Spine J. 2007; 16:865-79.
30. McCarthy CJ, Arnall FA, Strimpakos N, Freemont A, Oldham JA. The biopsychosocial classification of non-specific low back pain: a systematic review. Physical Therapy Reviews 2004; 9:17-30.
31. Amelia Williamson MSc, RGN, PGCE, Barbara Hoggart MBBS, FRCA. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. 2005 Blackwell Publishing Ltd.
32. Anna J. Beurskens, PhD,a Henrica C. de Vet, PhD,a Albère J. Köke,b Eline Lindeman, PhD,c
Geert J. van der Heijden, PhD,d Wiel Regtop,e and Paul G. Knipschild, PhDf. A Patient-specific Approach for Measuring Functional Status in Low Back Pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Volume 22 • Number 3 • March/April 1999.
33. Beurskens AJHM, Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6. 34. Bethoux F, Bennett S. Evaluating walking in patients with multiple sclerosis: which assessment tools are useful in clinical practice? Int J MS Care. 2011.
35. Savci S, Inal-Ince D, Arikan H, Guclu-Gunduz A, Cetisli-Korkmaz N, Armutlu K, Karabudak R. Six-minute walk distance as a measure of functional exercise capacity in multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2005 Nov 30;27(22):1365-71.
36. Roberta E, Rikli and C. Jessie Jones. The reliability and validity of a 6-minute walk test as a measure of physical endurance in older adults. Journal of aging and physical activity, 1998.
37. Ulrik Dalgas, PhD, Tue Kjølhede, MSc, Domien Gijbels, Anders Romberg, Carme Santoyo, Benoit Maertens de Noordhout, Kathy Knuts and Peter Feys. Aerobic intensity and pacing pattern during the six-minute walk test in patients with multiple sclerosis. J Rehabil Med 2013.
38. Luciana Gazzi Macedo, BSc PT, MSc, PhD candidate1 and David J Magee, BPT, PhD2
Effects of age on passive range of motion of selected peripheral joints in healthy adult females. Physiotherapy Theory and Practice, 25(2):145–164, 2009.
39. J. M. Soucie, C. Wang, A. Forsyth, S. Funk, M. Denny, K. E. Roach,D. Boone. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia (2011), 17, 500–507.
40. E. van Trijffel, Q. Anderegg, P.M.M. Bossuyt, C. Lucas. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A systematic review. Manual Therapy 10 (2005) 256–269.
41. Wynia K, Middel B, van Dijk JP, de RH, De KJ, Reijneveld SA, et al. The Multiple Sclerosis impact Profile (MSIP). Development and testing psychometric properties of an ICF-based health measure (2008). Disability & Rehabilitation 30[4], 261-274.
42. Wynia K, Middel B, de RH, van Dijk JP, de Keyser JH, Reijneveld SA, et al. Stability and relative validity of the Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP) (2008). Disability & Rehabilitation 30[14], 1027-1038.
43. Jeremy Hobart, Donna Lamping, Ray Fitzpatrick, Afsane Riazi and Alan Thompson.
The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain (2001), 124, 962-973.
44. McGuigan C, Hutchinson M, McGuigan C, Hutchinson M. (2004). The multiple sclerosis impact scale (MSIS-29) is a reliable and sensitive measure. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 75[2], 266-269.
45. Hoogervorst EL, Zwemmer JN, Jelles B, Polman CH, Uitdehaag BM, Hoogervorst ELJ, et al. Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29): relation to established measures of impairment and disability (2004). Multiple Sclerosis 10[5], 569-574.
46. Gray O, McDonnell G, Hawkins S, Gray O, McDonnell G, Hawkins S. Tried and tested: the psychometric properties of the multiple sclerosis impact scale (MSIS-29) in a population-based study (2009). Multiple Sclerosis 15[1], 75-80.
47. Wynia K, Roodbol P.F en Middel B. Meten van functioneringsproblemen én de beleving ervan bij mensen met Multiple Sclerose: de Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP). Psychologie & gezondheid | 2009-37/3.
48. Brosseau L.W. The inter-rater reliability and construct validity of the functional independence measure for multiple sclerosis subjects (1994). Clinical Rehabilitation 8[2], 107-115.
49. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=895.
50. http://www.mscenter.be/nl/zorgaspecten/watisMS.html.
51. Peter J Jongen, Gerald Hengstman, Raymond Hupperts, Hans Schrijver, Job Gilhuis, Joseph H Vliegen, Erwin Hoogervorst, Marc van Huizen, Eric van Munster, Johnny Samijn, Els de Schryver, Theodora Siepman, Martijn Tonk, Eveline Zandbergen, Jacques ten Holter, Ruud van der Kruijk and George Borm. Drug adherence and multidisciplinary care in patients with multiple sclerosis: Protocol of a prospective, web-based, patient-centred, nationwide, Dutch cohort study in glatiramer acetate treated patients (CAIR study). Jongen et al. BMC Neurology 2011. 52. Alfredo Damasceno, Felipe Von Glehn, Carlos Otávio Brandão, Benito Pereira Damasceno, Fernando Cendes. Prognostic indicators for long-term disability in multiple sclerosis patients. Journal of the Neurological Sciences 324 (2013). 53. By George H. Kraft, MD, MS, University of Washington, Seattle, USA. An introduction to rehabilitation. MSinfocus Issue 7 • 2006.
54. David W. Evans, BSc (Hons) Osta. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories. Paper submitted August 1, 2001. Copyright © 2002 by JMPT.
55. Snodgrass SJ, Rivett D a, Robertson VJ. Manual forces applied during posterior-to-anterior spinal mobilization: a review of the evidence. J. Manipulative Physiol. Ther 2006.
56. Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Heering A, van der Lubbe N, Vel C, Breedveld FC, van den Ende CH. Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2004 Oct 15;51(5):722-9.
57. El van der A, Lunaçek P, Wagemaker A. Manuele Therapie wervelkolom behandeling. Uitgeverij Manuwel, Rotterdam, eerste druk: 1989. 58. Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, Martin Ginis KA, Fenuta AM, MacKibbon KA, Motl RW. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiplesclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil. 2013. 59. E S Briken, SM Gold, S Patra, E Vettorazzi, D Harbs, A Tallner, G Ketels, KH Schulz and C Heesen. Effects of exercise on fitness and cognition in progressive MS: a. randomized, controlled pilot trial. Multiple Sclerosis Journal © The Author(s) 2013. 60. Ulrik Dalgas and Egon Stenager. Exercise and disease progression in multiple sclerosis: can exercise slow down the progression of multiple sclerosis? Ther Adv Neurol Disord (2012). 61. Farrar JT, Pritchett YL, Robinson M, Prakash A, Chappell A. The clinical importance of changes in the 0 to 10 numeric rating scale for worst, least, and average pain intensity: analyses of data from clinical trials of duloxetine in pain disorders. J Pain. 2010 Feb;11(2):109-18. Epub 2009 Aug 8.
62. Beurskens AJHM. Low back pain and traction. Hfst. 7 A patient-specific approach
for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg,
Maastricht 1996 Datawyse Universitaire Pers Maastricht.
63. Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W, KnipschildPG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manip Physiol Ther 1999;22(3):144-8. 64. Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six-minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD. 2005. 65. Lisa Costelloe, Killian O’Rourke, Hugh Kearney, Christopher McGuigan, Lisa Gribbin, Marguerite Duggan, Leslie Daly, Niall Tubridy, Michael Hutchinson. The patient knows best: significant change in the physical component of the Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29 physical). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:841–844. 66. Trapp BD, Nave K. Multiple sclerosis: an immune or neurodegenerative disorder. Annual Review of Neuroscience 2008;31:247–69. 67. Hauser SL, Oksenberg JR. The neurobiology of multiple sclerosis: genes, inflammation, and neurodegeneration. Neuron 2006;52:61–76.
68. Costelloe L. & Hutchinson M. (2007) The practicalities of administering natalizumab and patient management including hypersensitivity reactions. EJHPP 13, 24-26.
69. Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, et al, PreCISe Study Group. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;374:1503–11.
70. Paul L Enright MDThe. Six-Minute Walk Test. Respir Care 2003 Daedalus Enterprises.
71. Butland R. J. A. et al., Two-, Six-, and 12- minute walking tests in respiratory diseases. British Medical Journal 1982, 284: 1607-1608.
72. Korr. I. Proprioceptors and somatic dysfunction. J AM Osteopath Assoc, 1975, 74, 638-650.
73. Leach, R. The chiropractic theories, third edition. Baltimore: Williams & Wilkons, 1994.
74. Pickar, J. Neurophysiological effects of spinal manipulation. The Spine Journal, 2002, 2, 357-371.
75. Beernaert A, Cagnie B, Vanthillo B. Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom 2006. ISBN-10 90 341 9985 1.
76. Killestein, J, Polman C.H, van Lier R.A.W, Uitdehaag B.M.J. ‘The role of T-lymphocyte functions in multiple sclerosis’. Tijdschr Neurol Neurochir 2003.
77. Teodorczyk-Injeyan JA1, Injeyan HS, Ruegg R. Spinal manipulative therapy reduces inflammatory cytokines but not substance P production in normal subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Jan;29(1):14-21.
78. Alon Kalron a,b, Zeevi Dvir c, Uri Givon a,b,c, Hani Baransi b, Anat Achiron a,c. Gait and jogging parameters in people with minimally impaired multiple sclerosis. 2013 Elsevier B.V.