De taal is in het Nederlands Change the language to English
Lid worden | Wachtwoord kwijt?
Banner Leiden Marathon
Fysiotherapiewetenschap.com- Expert - Fysiotherapie in de eerstelijn na COVID-19

Fysiotherapie in de eerstelijn na COVID-19

F&W Expert Opinion 2020; 4: 1
Mw. L.C. Holzapfel MSc, Mw. drs. M. Lammers, Mw. drs. S. Werner, Drs. D.M. Keesenberg

Update 15-05-2020

Voorwoord
 
Deze expert gebaseerde review heeft als doel een opzet te maken voor het fysiotherapeutisch begeleiden van herstellende Covid-19 patiënten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Deze expert gebaseerde review bestaat uit een literatuurstudie in Pubmed op het gebied van:
  • COVID-19 revalidatie (internationaal level VII)
  • Infectieziekten revalidatie (MERS, SARS Level II)
  • PICS (post intensive care syndroom Level II)
  • Expert opinie (onderzoeksgroep Level VII)
Deze informatie zal regelmatig geupdate worden bij het verschijnenen van nieuwe artikelen. Voor de meest recente versie van dit artikel verwijzen u naar de website van de Vereniging Fysiotherapie & Wetenschap.
 
Mw. L.C. Holzapfel MSc, fysiotherapeut (oncologie en oedeem)
Mw. drs. M.H. Lammers, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper
Mw. drs. S. Werner, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper
Drs. D.M. Keesenberg, fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper    


Inleiding

Sinds december 2019 heeft een zeer besmettelijk virus, die ontstaan is in Wuhan, China binnen enkele maanden meer dan een miljoen mensen over hele wereld besmet [1]. Deze ziekte is veroorzaakt door het Severe Acute Respiratoiry Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en is een nieuwe bèta-coronavirus die nauw verwant is aan Servere Acute Respiratoir Syndrome Virus (SARS-CoV) die uitbrak in 2003 [1]. Het is een positief enkelstengige RNA virus en wordt corona genoemd vanwege zijn ‘krans’ rond de losse virus deeltjes [2]. In februari 2020 heeft de Wold Health Organisation (WHO) deze virus officieel COVID-19 genoemd en uiteindelijk gedefinieerd als wereldwijde pandemie [30].

De eerste stap van een virale virus is het binnen dringen van een cel van een gastheer door zich te binden aan een receptor van deze cel. Er wordt aangenomen dat SARS-CoV-2 zich hoogstwaarschijnlijk binnendringt via de Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE2) receptor [3, 32]. Eenmaal binnen, ontstaat er fusie met het celmembraan. Uiteindelijk lijken de longepitheelcellen het primaire doel van het virus te zijn waardoor er respiratoire infecties kunnen ontstaan [32]. Onderzoek heeft aangetoond dat de bindingaffiniteit van COVID-19 aan ACE2 ongeveer 10-20 keer hoger lijkt dan bij SARS-CoV, wat verklaard dat COVID-19 een hoge besmettelijkheid en verspreidingsgraad laat zien [3,4]. 

Primaire longschade en de daaropvolgende vasculaire complicaties vormen de belangrijkste pathofysiologie van COVID-19 [1]. ACE2 is een eiwitverbinding die naast de luchtwegen ook in grote hoeveelheden voorkomt in verschillende weefsel en organen zoals cardiovasculaire, spijsvertering en urogenitale systemen [3,28,29]. De longepitheel cellen waar de ACE2 veelvuldig in aanwezig is dienen als een belangrijke regulator van de bloeddruk en cardiale contractiliteit [3] Omdat ACE2 veel voorkomt in longepitheelcellen, die in de alveolaire ruimte liggen, kan het virus deze cellen binnendringen en vernietigen [28,29]. Schade aan de alveolaire epitheelcellen kan leiden tot Acute Respitory Distress Syndrome (ARDS), een levensbedreigende ontstekingsreactie in de longen waarbij vocht zich ophoopt en zuurstofopname bemoeilijkt [34]. De infectie kan een drastische immuunreactie veroorzaken, wat leidt tot een hoge productie van het citokine hormoon (citokine-storm), die zonder onderscheid vitale organen kan beschadigen [27].

COVID-19 heeft het dus voornamelijk op het ademhalingssysteem gemunt, alhoewel er ook andere vitale organen bij betrokken zijn zoals het hart, lever en nieren [26.] Daarom wordt COVID-19 ook wel  beschouwd als een systeemziekte [26, 28, 34]. Het blijft echter grotendeels onduidelijk of de orgaan- en weefselschade bij patiënten met COVID-19 het directe of indirecte gevolg zijn van COVID-19 [1].

De symptomen van COVID-19-infectie treden op na een incubatieperiode van ongeveer 5,2 dagen [31]. Het grootste gedeelte van de groep mensen die besmet raakt met COVID-19 wordt niet of nauwelijks ziek en een deel zal behoorlijk ziek worden met symptomen als koorts, droge hoest en kortademigheid. De meeste daarvan zullen na 5-7 dagen alsnog zelf herstellen [33]. Een klein deel daarvan verslechterd nog meer en zal met ernstige symptomen, die oplopen van een longontsteking tot een hypoxie (onvoldoende voorziening van zuurstof aan weefsels) met ARDS en/of Multiple Orgaan Falen (MOF), opgenomen worden in het ziekenhuis en terecht komen op de corona afdeling of de Intensive Care (IC) [1, 10, 28, 29, 31].

De exacte reden dat deze groep mensen verslechterd is vooralsnog onbekend. Een veelvoorkomende complicatie van een virale infectie, vooral bij respiratoire virussen, leidt door secundaire bacteriële infectie vaak tot een significante toename van morbiditeit of zelfs mortaliteit [1]. Het sterftecijfer ligt vooral hoog bij patiënten die zijn opgenomen op de IC met beademing vanwege complicaties van ademhalings- en hartfalen [26]. Een groot deel van de patiënten hebben onderliggende chronische medische aandoeningen. Ouderen (ouder dan 65 jaar) en mensen met comorbiditeiten lopen dan ook het grootste risico tot overlijden. De meest voorkomende comorbiditeiten zijn hypertensie, diabetes, hart- en vaatziekten en luchtwegaandoeningen [28, 32,34]. Het overlijden lijkt verband te houden met ARDS [26] en is ook de meeste voorkomende acute complicatie met daaropvolgend acuut nierletsel, acuut hartletsel en septische shock [34].

Gevolgen COVID-19
Op de plaatsen waar littekenweefsel ontstaat, gaat de elasticiteit uit het longweefsel, waardoor de zuurstofuitwisseling niet meer plaats kan vinden zoals dat zou moeten. Als er veel littekenweefsel ontstaat, kan dat bijvoorbeeld leiden tot een verminderd uithoudingsvermogen [5, 21]. De schattingen van het aantal patiënten met blijvende gevolgen voor de longen zijn in ontwikkeling. Vooral patiënten die op de intensive care moeten worden beademd, hebben risico op blijvende schade aan het longweefsel. Ontstekingen kunnen ontstaan die zorgen voor littekenweefsel op de longen. Er ontstaat een nieuwe longziekte, die voorlopig de ‘Corona Obstructive Lung Disease (COLD)’ genoemd wordt [6]. Veel IC overlevenden ervaren fysieke, cognitieve en psychische problemen na ontslag van de IC, ook wel PICS genoemd [8].

Lichamelijke stoornissen en beperkingen na IC ontslag: 

  • Cardiopulmonale klachten 
  • Klachten van het bewegingsapparaat 
  • Verminderd uithoudingsvermogen 
  • Minder spierkracht 
  • Verminderde gewrichtsmobiliteit 
  • Grootste probleem is de spierzwakte (ICU acquired weakness) (in 50% van de gevallen) > ontstaat op de IC en treft zowel de perifere musculatuur als de ademhalingsmusculatuur [7,15]
Andere lichamelijke klachten die kunnen ontstaan ten gevolge van een ernstige ziekte en een IC-opname zijn: vermoeidheid, kortademigheid, pijn,stijfheid van de gewrichten, gewichtsverlies, haaruitval, problemen met slikken [7,15].
 
Cognitieve stoornissen 

  • geheugenverlies
  • aandachts- en concentratiestoornissen 
  • problemen met het doelgericht handelen 
  • langzame mentale verwerking
  • moeite met het plannen van dagelijkse handelingen [7, 15]
Psychische problemen 
  • angst
  • stress 
  • benauwdheid 
  • machteloosheid 
  • depressie 
  • slaapstoornissen 
  • sexuele disfunctie 
  • PTSS [7,15]
Één jaar na ontslag IC kunnen er nog lichamelijke klachten aanwezig zijn en ook na 5 jaar is er nog kans op lichamelijke klachten [7]. IC-patiënten en de familieleden die een PTSS ontwikkelen kunnen last hebben van nachtmerries of flashbacks, slaapstoornissen en verhoogde prikkelbaarheid. Een ander symptoom van PTSS is vermijding, waardoor mensen niet graag aan hun intensive care-verblijf willen worden herinnerd of er niet over willen praten [7]. Psychologische gevolgen voor familieleden worden PICS-F genoemd, 30% van de familieleden of verzorgers ervaart stress, angst, depressie en gecompliceerd verdriet [15].

Deze IC-gerelateerde restverschijnselen leiden tot langdurige beperkingen in het dagelijks functioneren en een verminderde kwaliteit van leven [7,8]. Verschillende studies tonen ook aan als restverschijnselen: spierzwakte, pijn, cognitieve stoornissen, delirium, angst, depressie en posttraumatische stress stoornissen genoemd als directe gevolgen van de kritieke ziekte (critical illness) [8]. De IC verworven spierzwakte is een van de meest in het oog springende gevolgen van critical illness, en tevens een van de belangrijkste aangrijpingspunten voor de fysiotherapie. 
De oorzaak van deze spierzwakte kan zowel in de spier liggen (critical illness polymyopathy) als in de zenuw (critical illness polyneuropathy). Omdat deze twee aandoeningen vaak tegelijk voorkomen en moeilijk zijn te differentiëren wordt de term ‘intensive care unit acquired weakness’ (ICU-AW) gebruikt. De voornaamste risicofactoren zijn systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS), sepsis, MOF, immobilisatie en hyperglykemie. Deze spierzwakte heeft nadelige gevolgen voor het ontwennen van de beademing en het herstel op korte en op lange termijn. De in de literatuur gerapporteerde incidentie van ICU-AW varieert afhankelijk van de bestudeerde populatie van zestig procent bij patiënten met ARDS tot honderd procent bij patiënten met het SIRS in combinatie met MOF [8]. Patiënten in het ziekenhuis en dan met name op de IC liggen voornamelijk op de buik (met name als ze beademd worden); hierdoor is er een grote kans op het ontstaan van posterior reversible encephalopathy syndrome (gekenmerkt door hoofdpijn, verwardheid, oorsuizen en zichtverlies) en myopathie/neuropathie ten gevolge van ARDS. Hierdoor ontstaan ook typische neuromusculaire klachten zoals plantairflexie-contracturen en wondjes [9].

Lange termijn gevolgen PICS       
  • 60% houdt fysieke klachten na 1 jaar 
  • 32% angstklachten na 6 maanden 
  • 30% depressie na 6 maanden 
  • 20-23% ontwikkelt PTSS 
  • 40% houdt cognitieve klachten 
  • Tussen 4-62% gerapporteerde cognitieve klachten over lange termijn [8].
Risicofactor voor PICS zijn een langdurige IC opname/beademing, co-morbiditeit, delier, sepsis, ARDS, angst/depressie voorgeschiedenis, ICU acquired weakness [8]. Naar verwachting zal pulmonale problematiek (COLD) een belangrijke belemmerende factor worden tijdens de revalidatie na besmetting met het COVID-19 virus. Longrevalidatie zal geïndiceerd zijn indien deze problematiek op de voorgrond staat. Kennis hierover is gecentreerd op specialistische longrevalidatie afdelingen. Longrevalidatie vraagt een zeer geleidelijke opbouw van activiteiten, waarbij onder andere onderscheid dient te worden gemaakt in patiënten die te veel doen of te weinig doen, en waarbij de revalidatie steeds op maat gemaakt moet worden op de specifieke patientfactoren [8]. Na ziekenhuisopname blijven ernstige respiratoire beperkingen bestaan waardoor patiënten minder belastbaar zijn tijdens therapie [9] In vergelijking met de gemiddelde PICS revalidant zal De COVID-19 groep waarschijnlijk meer blijvende longschade hebben en meer en langduriger te kampen hebben met overmatige psychosociale stress (met grote kans op psychiatrische morbiditeit) [8]. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat de gemiddelde opname op een IC 10 dagen is en bij een COVID-19 patiënt gemiddeld 23 dagen [11]. Ernstig- tot zeer ernstig zieke patiënten met COVID-19 zullen dus na ziekenhuisopname intensieve fysiotherapeutische begeleiding nodig hebben [12].

Het zenuwstelsel/neurotropisme lijkt een belangrijke rol van betrokkenheid te hebben bij het veroorzaken van ademhaling falen, al blijft het onderliggende verband vooralsnog ongedefinieerd [13].
De verschijnselen van Covid-19 lijken erg op de verschijnselen van het Nipah-virus. Dit is een virus dat eind jaren 90 in Azie is opgedoken en werd overgedragen van dieren op mensen. Vooral de neurologische klachten, zoals duizeligheid, hoofdpijn, verwardheid en het verlies van zintuigelijke waarnemingen zijn bij beide virussen waargenomen. Er is een zeer goede reden voor virussen zoals COVID-19 en Nipah virus om selectief neuronen te infecteren: dit maakt het namelijk mogelijk voor het virus om aanvallen van het immuunstysteem van de gastheer te ontwijken [16].
Als longschade geassocieerd wordt met neurologische stoornissen, dan zouden de programma's die gewoonlijk zijn ontwikkeld voor luchtwegaandoeningen onvoldoende zijn voor een COVID-19 patiënt. Strikte klinische monitoring van patiënten zouden de relatie tussen respiratoir falen en neuro-invasie van SARS-CoV-2 moeten vastleggen voor een specifiek revalidatie programma voor de COVID-19 patiënt. Voor patiënten in verplichte of spontane quarantaine kunnen eenvoudige, zelf beheersbare testen, zoals de Borg-schaal voor waargenomen inspanning of een 6MWT, indicatieve parameters opleveren. Dit soort evaluaties kunnen stoornissen bij ogenschijnlijk asymptomatische patiënten aan het licht brengen en de noodzaak van verdere medische beoordelingen voor een vroege diagnose [13]. 

Fysiotherapie na COVID-19
Er zijn op dit moment nog geen effectstudies beschikbaar over de optimale revalidatie of nazorg voor patiënten met COVID-19 en hun naasten [14].
Lichamelijke disfunctie na IC opname vereist een multidisciplinaire behandeling dat bestaat uit beweging, fysiotherapie, ergotherapie en klachtenmanagement inclusief revalidatie. Een multidisciplinaire aanpak kan het lange termijn functioneren en de kwaliteit van leven verbeteren van IC overlevers en dit geld ook voor hun familie. Vroege mobilisatie met ergotherapie en fysiotherapie worden aangemoedigd [15].
De fysiotherapeutische revalidatie is gebaseerd op meningen van experts en literatuur over revalidatie bij andere infectieziekten (SARS, MERS ea). Patienten in isolatie kunnen via eConsult benaderd worden door de longfysiotherapeut [14].
De Federatie Medisch Specialisten adviseert voor patiënten met milde klachten ontslag naar huis, met ondersteuning door huisarts, thuiszorg en/of begeleiding van eerstelijnszorgprofessionals, waaronder ook de fysiotherapeut [14].
De fysiotherapeutische longrevalidatie is daarbij van groot belang.[19-21]. Indien er klachten van benauwdheid, sputum opgeven of hoesten persisteren dan kan een longarts geconsulteerd worden voor medicamenteuze therapie. Longartsen en longfysiotherapeuten dienen de revalidatie van COVID-19 patiënten gescheiden te houden van niet geinfecteerde patienten [20].   

Klinimetrie
Voor in de de eerste zes weken na ontslag uit het ziekenhuis / symptoomvrij na thuis doorgemaakte COVID-19 adviseert het KNGF:

  • De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) te gebruiken om ervaren beperkingen in dagelijkse activiteiten te inventariseren.
  • De zuurstofsaturatie en hartfrequentie te monitoren bij fysieke inspanning.
  • De Borgschaal voor kortademigheid en vermoeidheid te gebruiken. Hierbij geldt een maximale score van 4 op de Borgschaal 0 tot 10 [23].
Voor zes weken na ontslag uit het ziekenhuis / symptoomvrij na thuis doorgemaakte COVID-19 adviseert het KNGF:
  • Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK).
  • Short Physical Performance Battery’ (SPPB), namelijk: de balanstest, loopsnelheid over 4 meter, 5x herhaald opstaan uit een stoel test.
  • Handknijpkracht (indien mogelijk met hand-held dynamometer).
  • Zuurstofsaturatie- en hartfrequentiemeting in rust, tijdens fysieke activiteit en na inspanning.
  • Borgschaal voor kortademigheid en vermoeidheid.
  • Gebruik van een stappenteller/accelerometer ter indicatie van de fysieke activiteit.
  • 6-minuten wandeltest (6MWT), ter indicatie van de inspanningscapaciteit [23]. 
Behandeldoelen
De Hoogstraat revalidatie hanteerd de volgende behandeldoelen:
  • Verbeteren VO2max.
  • Mobiliteit vergroten: zelfstandige transfers, zelfstandig lopen, traplopen.
  • Voorkomen functieverlies: contracturen, pulmonale complicaties en decubitus.
  • Ademhalingskracht en adequate en veilige hoesttechnieken.
  • ADL zelfstandigheid.
  • Verbeteren arm/handfunctie.
  • Inzicht krijgen/coping vanwege verminderde energie.
  • Inzicht krijgen in compensatie strategieën.
  • Stabiele stemming (signaleren/behandelen depressie, angst en PTSS).    
  • Gezonde voedingstoestand.
  • Veilig slikken.
  • Revalidant en partner hebben inzicht in de gevolgen van de langdurige IC opname.
  • Partner begeleiding; eventuele psychische klachten en overbelasting tijdig signaleren [8].
De hoogstraat revalidatie adviseert 3-5 keer per week fysiotherapie voor het verbeteren van de algehele VO2max/fitheid. Wanneer er sprake is van pulmonale problematiek als voornaamste klacht, moet revalidatie gericht zijn op het bevorderen van ventilatie, hoesttechnieken (sputummobilisatie) oefenen, inspiratoire en expiratoire ademspierkracht vergroten. Hierbij wordt 1-2 keer per week sport geadviseerd ter verbetering van de algehele VO2max/fitheid. Intensiteit en frequentie worden afgestemd a.d.h.v. mogelijkheden, inspanningsmogelijkheid en wensen van de revalidant. Wanneer algehele deconditionering op de voorgrond staat (zonder dat er sprake is van belangrijke pulmonale component) wordt extra sport geadviseerd [8].

Het KNGF adviseert in de eerste 6 weken na ziekenhuisontslag of thuis doorgemaakte COVID-19 om in de eerste twee weken telefonisch contact op met de patiënt om vast te stellen of er beperkingen worden ervaren in het dagelijks bewegend functioneren en of er een indicatie is voor fysiotherapie. De fysiotherapeut kan de patiënt begeleiden bij het geleidelijk hervatten van activiteiten in het dagelijks leven en het bewegend functioneren. Hierbij moet het dagelijks leven gemonitord worden. Patiënten die opgenomen zijn geweest op de IC, en symptomen vertonen van PICS, zijn extra laag belastbaar. Activiteiten in het dagelijks leven en aanvullende oefentherapie moeten op lage tot matige intensiteit uitgevoerd te worden, met korte duur van de inspanning. Geadviseerd wordt om patiënten enkel fysieke oefeningen uit te laten voeren in de thuissituatie waarbij patiënten gedoseerd belasten. Let hierbij op het bewegend functioneren in het dagelijks leven. Een score van 4 op de Borgschaal voor kortademigheid en vermoeidheid is hierbij het maximum [23].

Voor de patiënten die alleen thuis behandeld zijn, wordt geadviseerd om lichamelijke activiteit met lage intensiteit te doen tijdens de eerste 6-8 weken in thuisomgeving zolang er nog geen formele inspanningstest heeft plaatsgevonden (dit geldt ook voor functionele versterking; overweeg in de gemodificeerde 0- 10 punten Borg-schaal ≤3 punten te hanteren voor dyspneu en / of vermoeidheid) [17].

Zes weken na ziekenhuisontslag of thuis doorgemaakte COVID-19 advsiseert het KNGF op basis van de hulpvraag van de patiënt en het feitelijk fysieke functioneren eventuele verdere behandeldoelen op te stellen. Doelen voor verdere opbouw van fysieke activiteit en/of fysieke capaciteit van de patiënt op basis van de inspanningstest en/of meting van de fysieke activiteit kunnen opgesteld worden. Belangrijk is dat er zorg gedragen wordt aan een rustige, gegradeerde opbouw van trainingsintensiteit en frequentie op basis van de hulpvraag en behandeldoelen, en mogelijkheden van de patiënt. Wanneer lichamelijke functies, zoals longfunctie, in kaart zijn gebracht en er geen verdere beperkingen of risico’s zijn, kan de belasting opgebouwd worden. Tijdens inspanning moet een score van 4 tot 6 op de Borgschaal aangehouden worden voor kortademigheid en vermoeidheid en/of een intensiteit van 60-80% van de maximale fietsbelasting, gemiddelde score op de 6MWT en/of het 1 RM [23].

Het lijkt vooralsnog haalbaar om na 6 weken de bekende trainingsprincipes, zoals die ook worden ingezet bij chronische longpatiënten, toe te passen, op geleide van de symptoomlast (kortademigheid en vermoeidheid). Hiervan is het doel het verder opbouwen van fysieke activiteit en/of fysieke capaciteit, zoals het opbouwen van spierkracht en vergroten van de inspanningscapaciteit.  Hierbij moet er rekening gehouden worden met het feit dat er mogelijk (felle) inspanninggeïndiceerde O2-desaturatie kan plaatsvinden en dat patiënten eventueel pre-existente en/of nieuwverworven comorbiditeiten hebben die van invloed kunnen zijn op het fysiek functioneren en/of de mate van trainbaarheid [17,23].

In de herstelfase lange termijn (3 maanden) na ontslag uit het ziekenhuis moet de fysiotherapeut proactief zijn t.a.v. screening PICS kenmerken ook in een latere fase van herstel en zorgen voor doorverwijzing indien noodzakelijk. Patiëntgerichte behandeling is van belang. Samenwerken met andere diciplines voor optimaliseren kwaliteit van leven is gewenst. Daarbij moet het herstelproces gemonitord worden. Klachten van overbelasting komen vaak voor in het hersteltraject van patiënten met PICS [17].

Electronische telerevalidatiesystemen en fysiotherapie
Voor functioneel herstel en continue monitoring moeten er voor herstellende patiënten van COVID-19 thuis revalidatie programma's ontwikkeld en toegepast worden. Deze manier vergt ondersteuning van elektronische telerevalidatiesystemen/beeldbellen, die de communicatie tussen patiënten en de zorgverlener bewerkstelligd zonder direct contact [13].Voor ouderen zal beeldbellen beperkingen met zich mee kunnen brengen. Het betrekken van familie, naasten en/of verzorgenden kan de drempel tot het gebruik van beeldbellen wegnemen, waardoor deze groep patiënten toch een behandeling op afstand kunnen krijgen [24]. Voor fysiotherapeuten die hands-on werken kan het nuttig zijn om te onderzoeken middels literatuur hoe ze de hands-on handelingen om kunnen zetten naar een effectieve praktische behandeling die uitvoerbaar is middels beeldbellen. Advies, onderwijs en oefeninstructies zullen dan op de voorgrond komen te staan [25].  

Expert based opinie
Patienten herstellende van COVID-19 kunnen na de herstelfase post-detubatie of opname zonder Intensive Care gezien worden in de eerstelijnsfysiotherapie praktijk. De fysiotherapeut dient bewust, bekwaam en bekend te zijn met het ziektebeeld en de fysiotherapeutische mogelijkheden. Belangrijk is dat de begeleidende fysiotherapeut op de hoogte is van welke revalidatie er in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden en dit zo nodig voort kan zetten. Tevens moet de fysiotherapeut kunnen signaleren of er andere disciplines (met kennis van de gevolgen van COVID-19) zoals psychologen en diëtisten moeten worden ingeschakeld.

Niet alle patiënten herstellende van COVID-19 zullen fysiotherapeutische begeleiding nodig hebben. Alleen patiënten met een beperking in fysieke capaciteit en/of fysieke activiteit komen in aanmerking voor fysiotherapie. Patiënten met meervoudige problematiek (lichamelijk, psychologisch en/of sociaal) zijn kandidaten voor multidisciplinaire revalidatie [23].

Gezien het nog niet duidelijk is hoe langpatienten met COVID-19 nog besmettelijk zijn, moet er gedacht worden aan een veilige communicatie tussen de patiënt en fysiotherapeut, bijvoorbeeld d.m.v. videobellen [17,22]. Door middel van e-health of onder begeleiding van de fysiotherapeut met adequate beschermingsmiddele kunnen de oefeningen eventueel onder begeleiding van de fysiotherapeut worden uitgevoerd. Dit heeft mede te maken met het volgende: 
  • COVID-19 kan een heftige weerslag hebben op de longfunctie (onder meer O2- desaturaties bij inspanning wegens virusgeïnduceerde en/of pre-existente longfunctionele afwijkingen).
  • COVID-19 kan een heftige weerslag hebben op de hart functie (onder meer virusgeïnduceerde myocarditis, aritmie en/of pre-existente cardiale afwijkingen).
  • Een goede inschatting van een adequate trainingsintensiteit is niet mogelijk even als een inschatting van het risico van fysiek trainen met een matige/hoge intensiteit omdat er in de postacute fase geen maximale inspanningstest gedaan wordt [22].
Samenvatting behandeling
Drie tot vijf keer per week fysiotherapie voor het verbeteren van de algehele VO2max/fitheid wordt geadviseerd. Ook spierkracht dient opgebouwd te worden.
  • In de eerste 6 weken moeten activiteiten in het dagelijks leven en aanvullende oefentherapie op lage tot matige intensiteit uitgevoerd worden, met korte duur van de inspanning. Hierbij geldt een maximale score van 4 op de Borgschaal 0 tot 10 voor kortademigheid en vermoeidheid [23].
  • Na zes weken na ziekenhuisontslag of thuis doorgemaakte COVID-19 moet op basis van de hulpvraag van de patiënt en het feitelijk fysieke functioneren kunnen eventuele verdere behandeldoelen opgesteld worden. Doelen voor verdere opbouw van fysieke activiteit en/of fysieke capaciteit van de patiënt op basis van de inspanningstest en/of meting van de fysieke activiteit kunnen opgesteld worden [23]. 
  • Het lijkt vooralsnog haalbaar om na 6 weken de bekende trainingsprincipes, zoals die ook worden ingezet bij chronische longpatiënten, toe te passen, op geleide van de symptoomlast (kortademigheid en vermoeidheid) [17,23].
  • Belangrijk is dat er zorg gedragen wordt aan een rustige, gegradeerde opbouw van trainingsintensiteit en frequentie op basis van de hulpvraag en behandeldoelen, en mogelijkheden van de patiënt. Tijdens inspanning moet een score van 4 tot 6 op de Borgschaal aangehouden worden voor kortademigheid en vermoeidheid en/of een intensiteit van 60-80% van de maximale fietsbelasting, gemiddelde score op de 6MWT en/of het 1 RM [23].
  • In de herstelfase lange termijn (3 maanden) na ontslag uit het ziekenhuis moet de fysiotherapeut proactief zijn t.a.v. screening PICS kenmerken. Patiëntgerichte behandeling is van belang [17].
Ook moeten reeds bestaande comorbiditeit bij COVID-19 overlevenden tijdens revalidatie gemonitord worden om de veiligheid van de revalidatie behandeling te garanderen en om de gezondheid van deze patiënten te optimaliseren. Een multidisciplinair team van medisch specialisten is hiervoor nodig [17].

Het is van belang dat de fysiotherapeut in de eerstelijnspraktijk weet waar zijn middelen en kunde liggen, maar ook waar aanvullend onderzoek nodig is, zodat er tijdig overleg en verwijzing richting het ziekenhuis kunnen plaatsvinden. 

Oefentherapie en / of coaching van lichaamsbeweging bij niet-infectieuze COVID-19-patiënten met een resterende longfunctiestoornis moet worden uitgevoerd door gezondheidszorprofessionals die al ervaring hebben in het behandelen van patiënten met respiratoire beperkingen [17].

Over de totale duur van de fysiotherapeutische begeleiding is nog niets bekend. 
De KNGF richtlijn COPD omschrijft het volgende: hoewel een aantal studies suggereren dat positieve effecten langer worden behouden na langere trainingsprogramma’s (> 12 weken), blijken ook kortere trainingsprogramma’s (4 tot 7 weken) te resulteren in een klinisch relevante verbetering. De voortgang van de behandeling moet worden gevolgd door herhaaldelijke evaluatie van de symptomen, de spierkracht, het inspanningsvermogen, de dagelijkse fysieke activiteit en het zelfmanagement (onder meer de effectiviteit van de mucusklaring). 
Gebaseerd op de beschikbare literatuur wordt geadviseerd om vervolgafspraken te maken na het eindigen van een revalidatieprogramma. Educatie van de patiënt om de therapietrouw en het zelfmanagement te verbeteren, moet een integraal onderdeel zijn van de fysiotherapeutische begeleiding. Het promoten van fysieke activiteit tijdens het trainingsprogramma is belangrijk. De fysiotherapeut moet er naar streven de patiënt, vanuit een probleemoplossende aanpak en in samenwerking met de patiënt, een onafhankelijke actieve levensstijl te laten ontwikkelen [18].

Ook patiënten herstellende van COVID-19 moeten uiteindelijk onafhankelijk van hun fysiotherapeut hun fitheid kunnen waarborgen. Kennisoverdracht en het ontwikkelen van een actieve leefstijl bij deze patiëntengroep is dus een belangrijke opgave voor de fysiotherapeut.

Vergoeding eerstelijns fysiotherapie na COVID-19
Mogelijk beperkende factoren zijn de kosten die de patiënt eventueel zelf moet maken voor eerstelijns fysiotherapie [14]. Op dit moment is er, behalve een chronische code voor de status na ziekenhuisopname, geen informatie bekend over de vergoeding van fysiotherapie voor herstellende COVID-19 patiënten.


Bronvermelding
1. Yong-Jin et al., (2020, April 11). Pathophysiological characteristics and therapeutic approaches for pulmonary injury and cardiovascular complications of coronavirus disease. Cardiovascular Pathology. 47 (2020) 107228.
2.  Li et al., (2020, April 24) The viral, epidemiologic, clinical characteristics and potential therapy options for COVID-19: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24 (8): 4576-4584 DOI: 10.26355/eurrev_202004_21044
3. Zhoa et al., (2020, April 9) Single-cell RNA expression profilin of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. http//:doi.org/10.1101/2020.01.26.919985.
4 .Wrap et al., (2020, March 13) Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science, 367(6483), pp.1260-1263,10 1126/science.abb2507.
5. https://www.scientias.nl/wat-houden-coronapatienten-over-aan-hun-ontmoeting-met-het-virus/ Geraadpleegd op 4 april 2020.
6. https://www.longfonds.nl/nieuws/longfonds-volop-in-voorbereiding-op-nieuwe-patientengroep-door-corona. Geraadpleegd op 4 april 2020.
7. Schaaf, van der M et al., (2016, January 1) Het post-intensivecaresyndroom; verborgen ziekte na IC-opname. Nurse Academy; nummer 2.
8. https://revalidatiegeneeskunde.nl/sites/default/files/attachments/Beleid/COVID-19/behandelprogramma_covid-19_post-ic_versie_1.0_de_hoogstraat_30_maart_2020.pdf
9. Navigating Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) in Physiatry: A CAN report for Inpatient Rehabilitation Facilities. PM R 2020 Mar 20, McNeary L, Maltser S, Verduzco-Gutierrez M.
10. Huang et al., (2020, January 24) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 395, pp. 497-506.
11.
RIVM-baas legt uit: schatting ic-ligduur al eerder naar boven bijgesteld (2 april 2020)
https://www.parool.nl/nederland/rivm-baas-legt-uit-schatting-ic-ligduur-al-eerder-naar-boven-bijgesteld~b3664630/?referer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
12. https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/nieuwsitem-bestanden/2020/maart/fysiotherapie_covid-19_v1_def.pdf
13. Coraci et al., (202 April 3) Global approaches for global challenges: the possible support of rehabilitation in the management of COVID-19. J Med Virol. doi: 10.1002/jmv.25829 
14. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Standpunt%20Nazorg%20COVID19.pdf
15. Rawel et al., (2017) Post-intensive care syndrome: An overview. J Transl Int Med. 2017 Jun; 5(2): 90–92.
16. Roe et al., (2020, April 22) Explanation for COVID‐19 infection neurological damage and reactivations. Transboundary and Emerging Diseases. doi: 10.111/tbed.13594. 
17.https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/coronavirus/aanbevelingen-covid-19-fysiotherapie-post-ziekenhuis_final-version-april-3-2020_nl-vertaling-v3.pdf
18. KNGF praktijkrichtlijn COPD
19. https://ers.app.box.com/s/npzkvigtl4w3pb0vbsth4y0fxe7ae9z9 Report of an AD-HOC international task force to develop an expert-based opinion on early and short-term rehabilitative interventions (after the acute hospital setting version april 2, 2020

20. Lee et al., (2019) Novel Risk Factors for Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Family Members of Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors. Crit Care Med. Jul;47(7):934-941. doi:10.1097/CCM.0000000000003774. 
21. Clini et al., (2020, March 30) Joint Statement the role of respiratory rehablitation in the COVID-19 crisis: the COVID-19 crisis: the Italian position paper. 
22. KNGF standpunt fysiotherapie bij patienten met COVID-19 versie 0.11.
23. KNGF standpunt fysiotherapie bij patienten met COVID-19 versie 1.0.
24. V. Alpalhão, M. Alpalhão et al., (2020, 17 april). Impact of COVID-19 on Physical Therapist Practice in Portugal. Physical therapy, pzaa071. https://doi.org/10.1093/ptj/pzaa071
25. Haines et al., (2020, 2 april). Physiotherapists during COVID-19: usual business, in unusual times. Journal of physical therapy. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.012
26. Li et al., (2020, April 3) Clinical characteristics of 25 death cases infected with COVID-19 pneumonia: a retrospective review of medical records in a single medical center, Wuhan, China. Int J Infect Dis. 94:128-132. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.053
27. Oudt et al., (2003) The role of ACE2 in cardiovascular physiology. Trends Cardiovasc Med, 13 (2003), pp. 93-101.
28. Koichi Yuki et al., (2020, April 20) COVID-19 pathophysiology: A review.
Clin Immunol. 2020 Jun; 215: 108427. doi: 10.1016/j.clim.2020.108427.
29. Zhou et al., (2020, March 11) Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395:1054–1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
30. Sun et al., (2020, Februari 25). Understanding of COVID‐19 based on current evidence. Journal of Medical Virology. 202;92:548-551. https://doi.org/10.1002/jmv.25722. 
31. Yang et al., (2020, March 12) Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2020. Doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017.
32. Rothan et al., (2020, February 26) The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19)outbreak. Journal of Autoimmunity. 2020 May;109:102433. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102433.
33. Epidemiologische situatie COVID-19 Nederland 07-04-2020. Bron: RIVM
34. Li et al., (2020, May 6) Acute respiratory failure in COVID-19: is it “typical” ARDS? Critical Care. Volume 24, Article number: 198 (2020)


Fysiotherapie Wetenschap

Fysiotherapie