Iedereen met borstkanker naar de fysiotherapeut

Iedereen met borstkanker naar de fysiotherapeut
 
L.C. Holzapfel, MSc *1, T.P.C. Franke, MSc *2
*1 oncologie- en oedeemfysiotherapeut. MCZ, Centrum voor beweging, fysiotherapie en leefstijl.
*2 algemeen fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper MCZ, Centrum voor beweging, fysiotherapie en leefstijl.
 
Inleiding
In 2016 kregen in Nederland 14.640 vrouwen de diagnose borstkanker. (1) Door vroege opsporing en een uitgebreide behandeling is de prognose voor vrouwen met borstkanker verbeterd. (2) De vijfjaarsoverleving is in de periode van 1989 tot en met 2012 met 10 procent verbeterd tot 87 procent. (1) Als gevolg van de medische behandeling ervaren veel patiënten met borstkanker ernstige klachten van het bewegingsapparaat. (3) Momenteel is het, zover de kennis van de auteur reikt, niet bekend hoeveel patiënten met borstkanker na systeemtherapie lichamelijke en/of psychische klachten ervaren. Geschat wordt dat vermoeidheid de meest voorkomende klacht is met een incidentie van 70% procent. (3,4) Andere klachten zoals slechter fysiek functioneren, verstoord lichaamsbeeld, en een lagere kwaliteit van leven worden ook omschreven. (3, 4) Van deze klachten is de incidentie onbekend. De in de literatuur beschreven meest voorkomende behandelbare stoornissen in vorm en functie voor de fysiotherapeut zijn: mobiliteitsbeperkingen (inclusief adhesies en axillary web syndroom), lymfoedeem, pijn, spierkrachtverlies, vermoeidheid en bewegingsangst. (3)
 
Uit ervaring in de eerstelijns fysiotherapie blijkt dat veel patiënten met borstkanker niet of laat doorverwezen worden naar de oncologie- en/of oedeemfysiotherapeut. Dit ondanks dat er duidelijke richtlijnen zijn voor het verwijzen van patiënten met borstkanker naar de fysiotherapeut. Veel patiënten horen via anderen (bijvoorbeeld lotgenoten, familie, hulpverleners) dan hun behandelaars uit het ziekenhuis dat zij voor behandeling van hun lichamelijke klachten ten gevolge van borstkanker terecht kunnen bij de oncologie- en/of oedeemfysiotherapeut. Een ander deel van de patiënten zoekt  zelf de begeleiding van de oncologie- en/of oedeemfysiotherapeut omdat zij hun lichamelijke klachten willen verminderen.  Patiënten die niet vroegtijdig worden verwezen met hun lichamelijke klachten naar de oncologie- en/of oedeemfysiotherapeut, lopen waarschijnlijk langer met lichamelijke klachten. Als zij vroegtijdig verwezen worden voor fysiotherapie en eerder begeleiding krijgen, kan dit er mogelijk aan bijdragen om de klachten sneller te verminderen. Zijn er mogelijk belemmeringen waarom de richtlijnen tot het verwijzen van patiënten met borstkanker naar de fysiotherapeut niet optimaal wordt nageleefd?
 
Fysiotherapie bij borstkanker
De Evidence Based Statement (EBS) Borstkanker is ontwikkeld om het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met borstkanker te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en om de uniformiteit in behandelen te bevorderen. (3)
 
De EBS Borstkanker adviseert om de volgende patiënten met borstkanker door te sturen voor fysiotherapie:

• Alle hoogrisicopatiënten (patiënten die een okselklierdissectie en/of radiotherapie van de oksel hebben gehad of supraclaviculaire radiotherapie hebben gehad).(3)
• Patiënten met een verhoogde body mass index, comorbiditeit zoals diabetes mellitus, CVI, postoperatieve wondinfectie (of latere infectie in de geopereerde arm).(3) 
• Patiënten bij wie sprake was van preoperatieve schouderklachten.(3)
• Op indicatie kunnen patiënten met een laagrisico worden verwezen als er een beperking is in de mobiliteit en/of spierkracht en bij pijn en/of lymfoedeem.(3)
 
De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met borstkanker richt zich op het behandelen van klachten op het gebied van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. (3)
Verder adviseert de Landelijke Richtlijn Mammacarcinoom NABON 2012 (2) om bij elke patiënt het onderwerp fysieke training tijdens de behandeling te bespreken. Krachttraining kan zinvol zijn als onderdeel van deze training, waarbij de training zo kan worden ingericht dat een toename of ten minste behoud van spiermassa wordt bereikt. (2)
 
Citaat van een ex patiënt met borstkanker: ‘Ik ben zodra het kon na de operatie door de mamma-care verpleegkundige doorverwezen naar de oedeemfysiotherapeut. Ik was daar heel blij mee, het verlichtte mijn klachten en ik kon daar ook steeds mijn verhaal kwijt! Heel belangrijk in de tijd na de operatie en tijdens de bestraling!’
 
Drempels tot verwijzen
In een review van Cheville et al (5)  werden drempels beschreven met betrekking tot het verwijzen van patiënten met borstkanker naar fysiotherapie. Uit de studie bleek dat één van de belangrijkste en de meest voorkomende drempel is dat verwijzers te weinig kennis hebben van de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden, waardoor patiënten niet op tijd worden verwezen. (5)  Een andere genoemde drempel is de overtuiging dat problemen als pijn, axillary web syndroom (AWS), beperkte schoudermobiliteit en lymfoedeem geleidelijk vanzelf overgaan en geen blijvende gevolgen hebben. (5) Dit kan het in een vroeg stadium verwijzen van een patiënt vertragen. (5) In de praktijk geven (ex)patiënten met borstkanker vaak aan dat zij hun lichamelijke klachten hebben benoemd bij een controle, maar dat hier weinig aandacht voor was, of dat aangegeven werd dat lichamelijke klachten zoals oedeem of verhardingen in een borst vanzelf weer overgaan. Dit terwijl een effectieve behandeling langdurige lichamelijke klachten kunnen voorkomen. (5) Uit onderzoek van Yang et al (6) bleek ook dat één van de belangrijkste belemmeringen voor het verstrekken van revalidatieprogramma’s aan overlevenden van kanker zijn dat oncologen een gebrek aan inzicht hebben in de effectiviteit van revalidatieprogramma’s voor patiënten met kanker. Verder bleek dat artsen geen coöperatief verwijzingssysteem hebben.  (6) Patiënten met borstkanker geven aan in een onderzoek van Regnier-Denois et al (7) dat er ongelijke informatie wordt gegeven over het gebruik van ondersteunende zorg; ook geven de patiënten aan dat de begeleiding geen rekening houdt met de behoeften van de patiënt en de mogelijkheid om informatie te verwerken en om op problemen te anticiperen.
 
Attitude van specialisten
In een onderzoek van Brennan et al (8) werd onderzocht wat de attitude was van 217 specialisten (artsen werkzaam in de oncologie (niet specifiek borstkanker) en borstkanker-verpleegkundigen) over een zorgplan voor overlevenden van borstkanker. Uit het onderzoek bleek dat de meeste specialisten 11 tot 25 procent van hun tijd besteden aan de follow up van patiënten met borstkanker. (8) Meer dan 80 procent van de specialisten vindt nazorg een belangrijk onderdeel van hun werkzaamheden. (8) Echter alle zorgverleners gaven aan dat er nog beperkingen zitten in het huidige zorg systeem voor overlevenden van borstkanker. (8) Specialisten vonden het belangrijk om borstkanker gerelateerde symptomen te begeleiden en er was aandacht voor sociale aspecten. (8) Niemand gaf aan dat zij als specialist een hoofdrol hadden bij de algemene gezondheidszorg, hoewel iedereen wel vond dat de algemene gezondheidzorg meer aandacht verdient dan dat het op dit moment krijgt. (8) De meeste specialisten gaven aan dat een zorgplan voor overlevenden van kanker de zorg zouden verbeteren. (8)
 
Gewenste situatie
Voor patiënten met borstkanker is het na mijn mening als oncologie- en oedeemfysiotherapeut wenselijk om minimaal één afspraak te hebben bij  een oedeem- en/of oncologiefysiotherapeut voor informatie en adviezen. Een nog optimalere situatie zou zijn dat patiënten met borstkanker preoperatief al gescreend worden door een oedeem- en/of oncologiefysiotherapeut. De patiënten zouden dan al informatie en adviezen kunnen inwinnen over lichamelijke klachten die mogelijk kunnen ontstaan als gevolg van de behandelingen van borstkanker. Verder zouden er  preoperatief al metingen uitgevoerd kunnen worden, bijvoorbeeld een omvangmeting van de arm. Hiermee is het mogelijk om minimale afwijkingen in armomvang na de operatie en/of gedurende en/of na de behandelingen snel vast te stellen en over te gaan tot behandelen om een toename van lymfoedeem te voorkomen.
 
Voorlichting
Door de EBS Borstkanker wordt aanbevolen dat voorlichting door de fysiotherapeut gericht moet zijn op het signaleren van lichamelijke klachten van de bovenste extremiteit en de eerste symptomen van lymfoedeem. (3) Daarnaast wordt aanbevolen voorlichting te geven over de risico’s op terugkeer van kanker, slechtere wondgenezing na adjuvante therapie en het ontstaan van lymfoedeem ten gevolge van een te hoog gewicht of gewichtstoename. (3) Verder wordt het aanbevolen met patiënten de risicofactoren te bespreken voor het ontstaan van lichamelijke klachten en/of lymfoedeem en hen te adviseren bij functieklachten en/of tekenen van lymfoedeem opnieuw contact op te nemen met de behandelend fysiotherapeut.(3) Wanneer voorgenoemde adviezen zo vroeg mogelijk met een patiënt besproken worden, kan dit er aan bijdragen dat een patiënt zo snel mogelijk de fysiotherapeutische zorg krijgt die hij of zij nodig heeft.
 
Citaat van een ex patiënt met borstkanker: ‘Juist het feit dat ik door een fysiotherapeut ben behandelend die kennis had van mijn schouderklachten en oedeem en oncologie gerelateerde klachten, voel ik me veiliger, want alles wat toch direct of indirect met elkaar te maken heeft wordt meteen herkend en indien nodig behandeld, apart of tegelijk. Iets wat voor een  patiënt van onschatbare waarde is.’
 
Samenvattend
In dit artikel is gezocht naar antwoord op de vraag: Zijn er mogelijk belemmeringen waarom de richtlijnen tot het verwijzen van patiënten met borstkanker naar de fysiotherapeut niet optimaal wordt nageleefd? Over het algemeen kan gesteld worden dat wanneer de Richtlijn Mammacarcinoom NABON 2012 en de EBS Borstkanker wordt gevolgd, de patiënten op tijd worden verwezen naar de oedeem- en/of oncologiefysiotherapeut. (2, 3) Echter het tijdig verwijzen van patiënten met borstkanker naar de oedeem- en/of oncologiefysiotherapeut verloopt in de dagelijkse praktijk nog niet optimaal. Verscheidende drempels en barrières kunnen hieraan ten grondslag liggen. Mogelijke belemmeringen voor het tijdig doorverwijzen zijn onvoldoende kennis van hulpverleners over de fysiotherapeutische behandeling en de mogelijke effecten. Wel geven specialisten aan dat nazorg als een belangrijk onderdeel van hun zorg wordt gezien. Dit artikel bepleit een heldere rolverdeling voor zorgprofessionals betrokken bij de behandeling van patiënten met borstkanker en omschrijft wat in een ideaal scenario de bijdrage van de oedeem- en oncologiefysiotherapeut hierin kan zijn. Een heldere rolverdeling kan tijdige verwijzing voor patiënten met borstkanker faciliteren. Om een ideale zorgpad te verwezenlijken is het belangrijk dat alle zorg-professionals betrokken bij de behandeling van de patiënt met borstkanker op de hoogte zijn van elkaars behandelmogelijkheden.
 
Dankwoord
Thierry Franke MSc (algemeen fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper bij MCZ) wil ik bedanken voor zijn kritische ondersteuning bij de wetenschappelijke onderbouwing en de verwoording van mijn opinie in dit artikel. Ook wil ik Wouter Welling MSc (bewegingswetenschapper bij MCZ en promovendus aan de Rijks Universiteit van Groningen) en Tessa Wiersum (algemeen- en oedeemfysiotherapeut bij MCZ) bedanken voor hun feedback.
 
Referenties

• 1) Integraal kankercentrum Nederland. Cijfers over kanker. Beschikbaar via: www.cijfersoverkanker.nl [Geraadpleegd op 30 juli 2017]. 
• 2) Integraal kankercentrum Nederland (ed.). Richtlijn Mammacarcinoom, NABON 2012. Versie: 2.0. Oncoline; 2012.  
• 3) Beurskens C, Hidding J, Nijhuis-van der Sanden R. KNGF Evidence Statement Borstkanker.  Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie; Jaargang 121(3). Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2011. 
• 4) Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant  therapy for breast cancer. Cochrane Database Systematic Reviews. 2006;4. doi: 10.1002/14651858.CD005001 
• 5) Cheville AL, Tchou J. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. J Surg Oncol. 2007;95:409-18. doi: 10.1002/jso.20782 
• 6) Yang EJ, Chung SH, Jeon JY, Seo KS, Shin HI, Hwang JH, et al. Current Practice and Barriers in Cancer Rehabilitation: Perspectives of Korean Physiatrists. Cancer research and treatment. 2015;47(3):370-8. doi: 10.4143/crt.2014.084  
• 7) Regnier-Denois V,, Querre M, Chen L, Barrault M, Chauvin F. Inequalities and Barriers to the Use of Supportive Care Among Young Breast Cancer Survivors: a Qualitative Understanding. Journal of Cancer Education. 2016; 30 July. doi:10.1007/s13187-016-1087-1 
• 8) Brennan ME, Butow P, Spillane AJ, Boyle FM. Survivorship care after breast cancer: follow-up practices of Australian health professionals and attitudes to a survivorship care plan. Asia Pac J Clin Oncol. 2010;6(2):116-25. doi: 10.1111/j.1743-7563.2010.01286.x.